肝臟移植圍手術(shù)期管理

1、肝移植圍手術(shù)期的概念,在肝移植, 指從醫(yī)生決定,病人同意做肝移植,著手進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)起,接著住院,經(jīng)過手術(shù),直到術(shù)后治療出院,通常為2～3周,統(tǒng)稱為肝移植圍手術(shù)期。,肝移植的適應(yīng)癥,終末期肝病肝臟腫瘤急性肝功能衰竭先天性或代謝性肝病,肝移植的指征,各類肝臟疾病發(fā)展至如下程度即須施行肝移植手術(shù) 沒有其他有效治療手段的進(jìn)行性肝病的終末狀態(tài) 某些原發(fā)性肝膽腫瘤唯有肝移植可以提供可能的根治 雖未發(fā)生肝功衰竭，但是有反復(fù)發(fā)生因食道曲張

2、靜脈破裂而引起消化道大出血的病史，生活質(zhì)量嚴(yán)重低下，唯有肝移植可以改善這種既存危象時(shí) 有些肝臟代謝性疾病和先天性，即使肝功能正常，也需要通過肝移植治療,肝移植受體的禁忌癥,年齡>65歲除肝以外的生命器官如心、肺、腎功能不全、衰竭 難以控制的心理變態(tài)或精神病難以戒除的吸毒、酗酒者 難以控制的全身性感染、活動性肺結(jié)核、HIV陽性 肝外惡性腫瘤肝癌已有明顯黃疸、大量頑固性腹水、腹腔內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肝移植術(shù)前全面評價(jià),詳細(xì)詢問

3、病史，注意有無出血傾向，輸血史，手術(shù)史，有關(guān)肝病史。物理檢查：仔細(xì)檢查肝脾，注意有無黃疸、腹水及門脈高壓體征。血液化驗(yàn)：血液學(xué) 、生化檢測 、病毒感染檢查、免疫學(xué)及組織配型 。影像學(xué)檢查： CT動脈相\門脈相、胸腹部X線片 、腹部超聲 、超聲心動圖。心電圖、動脈血?dú)?、呼吸功能檢查 。評價(jià)營養(yǎng)狀況 。,肝移植手術(shù)前準(zhǔn)備,完善術(shù)前各項(xiàng)檢查術(shù)前3日起肌注維生素K1 口服抗生素以抑制腸道細(xì)菌，可以術(shù)前口服紅霉素 備血：RBC、F

4、FP、PLT及凝血酶原復(fù)合物。術(shù)中用藥：FK5063mg、甲基強(qiáng)的松龍 1.0、抑肽酶。,免疫抑制藥應(yīng)用方法,FK506+Pred +MMF或CsA +Pred +MMFFK506：術(shù)前口服 3mg，術(shù)后2mg Bid,后據(jù)濃度調(diào)整。Pred：術(shù)中MP     1.0 iv 術(shù)后MP：60mg     4/日

5、0;    iv (第一天) 50mg     4/日     iv (第二天)                

6、         40mg     4/日     iv (第三天)                 

7、        30mg     4/日     iv (第四天)                  

8、       20mg     4/日     iv (第五天)                   

9、      20mg     2/日     iv (第六天)    強(qiáng)的松            20mg   

10、0; 1/日     PO(第七天至以后)    MMF               500mg    q12h    

11、0;PO,高危受體手術(shù)前準(zhǔn)備,腎功能不全 ：肝腎綜合征 肺功能損害 ：肝肺綜合征和門肺高壓征 2周內(nèi)有過感染病史 大量腹水,高危受體手術(shù)前準(zhǔn)備,免疫抑制方案的選擇 ：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)和術(shù)后第5天給予抗Tac單抗-賽尼哌（1mg/kg），甲潑尼龍（MP）減量，CSA或FK506延遲至術(shù)后第五天使用。肝腎綜合征 ：術(shù)前行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS術(shù)）；術(shù)中和術(shù)后持續(xù)使用特利加壓素，劑量為2mg-8mg/d；術(shù)中和術(shù)后早期 C

12、VVH治療。肝肺綜合征和門肺高壓征：吸入一氧化氮（NO）；TIPS術(shù)；前列腺素E1（PGE1） 。,原位全肝移植手術(shù)方式,經(jīng)典原位肝移植：切除病肝及肝后下腔靜脈，供肝植入時(shí)依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管 。,背馱式肝移植：切除病肝，保留受體肝后下腔靜脈全部及肝靜脈共干，將后者與供肝肝上下腔靜脈作吻合。,肝移植術(shù)后監(jiān)測,生命體征：BP、HR、R、CVP、CO、PAP。血、尿常規(guī) 、血液生化 、凝血功能、血氨

13、。肝炎病原學(xué)和 HIV 檢測：一周內(nèi)即應(yīng)檢查，1月、3月后仍需復(fù)查。 CMV血清血檢查 ：每周查一次。血病原菌培養(yǎng) 、分泌物、引流物細(xì)菌培養(yǎng)：每周檢查一次，如懷疑有感染則隨時(shí)檢查。 胸片：術(shù)后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能穩(wěn)定后每周拍一次胸片直至正常，如懷疑肺部病變，則隨時(shí)進(jìn)行檢查。肝臟彩色超聲多普勒 ：每周應(yīng)作一次超聲檢查直至正常。 肝活檢：一般手術(shù)后7天、1月、半年和1年時(shí)常規(guī)做活檢。當(dāng)病情變化需要，可隨時(shí)活檢明確診斷

14、。,肝移植術(shù)后ICU常規(guī)處理,補(bǔ)液：注意液體總量和晶體液量的控制。多巴胺：2-4 µg/kg/min，有利于腎臟和肝臟的灌注。適當(dāng)鎮(zhèn)痛：持續(xù)微量注射泵給藥。免疫抑制藥物的使用。預(yù)防感染：抗生素；更昔洛韋。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：抑肽酶；40-60萬單位/天。,術(shù)后液體的管理,肝硬化失代償期的病人不少術(shù)前就存在水鈉潴留 肝移植術(shù)中為維持無肝期的血壓，大量快速補(bǔ)液，整個手術(shù)過程中一般都是入超術(shù)中術(shù)后大量激素的應(yīng)用、免疫抑制

15、劑的應(yīng)用，患者存在一定的水鈉潴留 第三間隙積液，一般可達(dá)5-15kg，這部分液體在24-48小時(shí)開始進(jìn)入血管，2-3周完成整個過程,術(shù)后液體的管理,限制液體入量：總液量30-40ml/kg.d，補(bǔ)液速度為80-120ml/h間斷使用白蛋白和速尿，保持尿量2-3 ml /kg. h維持CVP 6-10 cmH2O盡量用低滲液體維持血容量，一般選用5%葡萄糖液，晶體液一般不超過500 ml術(shù)后48小時(shí)內(nèi)盡量使用白蛋白，避免使用代血

16、漿擴(kuò)容,術(shù)后液體的管理,術(shù)前有低鈉血癥患者糾正低鈉過快可產(chǎn)生腦水腫和橋腦中央髓鞘溶解綜合征，血鈉水平維持125-130mmol/l代謝性堿中毒是最常見的酸堿紊亂，碳酸酐酶抑制劑往往無效，治療時(shí)可補(bǔ)充氯化鉀，必要時(shí)可補(bǔ)充精氨酸或稀鹽酸治療,圍手術(shù)期氣道管理,一般手術(shù)后12-36小時(shí)可停機(jī)拔管。安全拔管所需要的條件為:(1)患者神志清楚,合作;(2)血流動力學(xué)各指標(biāo)穩(wěn)定;(3)沒有腹腔內(nèi)持續(xù)滲血、腹腔引流管引流量偏多的情況;(4

17、)已具有良好的呼吸功能。,圍手術(shù)期的呼吸道常見并發(fā)癥,胸腔積液：右側(cè)多見。多數(shù)能自然吸收，呼吸明顯受影響時(shí)可以考慮胸腔穿刺抽液。 肺不張：分泌物多、疼痛、腹脹有關(guān)。纖維支氣管鏡吸痰肺部感染：預(yù)防肺感染是保證病人存活的重要環(huán)節(jié)。肺出血：少見，與血小板減少和凝血功能差有關(guān)。ARDS肝肺綜合征,肝移植圍手術(shù)期的呼吸道管理,盡早停止呼吸機(jī)的應(yīng)用。用盡可能低的吸氧濃度維持最滿意的SpO2加強(qiáng)胸部物理治療以助排痰也可定期超聲霧化吸入

18、以稀釋痰液，使痰易于咳出定期拍攝Ｘ線胸片,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種肺部并發(fā)癥若存在肺部并發(fā)癥,應(yīng)及時(shí)對癥處理注意腎功能的恢復(fù)和調(diào)整,及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的劑量,肝移植術(shù)后急性腎功能不全,發(fā)生率 ：在17%到94%之間 。早期ARF為主，且大部分發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于術(shù)前腎功正常者，術(shù)后Cr≥132umol/L和(或)血BUN≥18mmol/L；對于術(shù)前腎功異常者，術(shù)后血Cr和(或)血UN增加50%以上，可診斷為肝移植相關(guān)性腎衰

19、。肝移植術(shù)后ARF可分為早期ARF和晚期ARF，早期ARF發(fā)生在移植術(shù)后0-30天內(nèi)，而晚期ARF則發(fā)生在術(shù)后30天以后 。二者在病因?qū)W、臨床特征及預(yù)后上均有顯著差異。,肝移植術(shù)后ARF的病因?qū)W,術(shù)前因素 ：低血壓、少尿、大出血、高血Cr、使用升壓藥及高膽紅素血癥史 。術(shù)中因素 ：術(shù)中大量輸血及低血壓可能是引起術(shù)后ARF的重要原因。術(shù)后因素：原發(fā)性肝臟無功能、肝臟功能恢復(fù)延遲、循環(huán)容量不足、術(shù)后再出血、血管活性藥物使用不當(dāng)、免疫抑

20、制劑及腎毒性藥物的使用,低,肝移植術(shù)后早期ARF臨床表現(xiàn)和預(yù)后,一般表現(xiàn)：進(jìn)行性的少尿、氮質(zhì)血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、敗血癥、腹水及水腫等。酸堿平衡發(fā)生紊亂，最常見為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 預(yù)后：肝移植術(shù)后早期ARF的預(yù)后不佳 。匹茲堡大學(xué)利用血Cr峰值對腎臟損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類：血Cr<88umol/L為輕度，176-265umol/L為中度，274-680umol/L為重度。輕度損害組中死亡率為3%，中度組為6.7

21、%，重度組則高達(dá)33.3%。,肝移植術(shù)后ARF的預(yù)防,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，完善術(shù)前準(zhǔn)備 完善的手術(shù)技術(shù)合理的麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)合理的術(shù)后用藥,肝移植術(shù)后ARF的治療,糾正腎前性因素：根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)適量補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞、白蛋白和林格氏液限制液體入量：腎功能衰竭一旦確診，液體的給予量應(yīng)依尿量、隱性丟失、胃腸引流、腹部引流及膽汁等的累集量嚴(yán)格掌握 藥物療法：多巴胺(2-4ug/kg.min)，可以改善腎臟的血流灌注 ；前列腺素E1 ；特利

22、加壓素（2-8mg/d）血液凈化：在保守治療無效的情況下，可考慮行血液凈化療法。 采用無肝素或小劑量肝素血液凈化。 腎移植：在常規(guī)療法無效，病人無法耐受血液凈化的情況下，腎移植是唯一的選擇 。,肝移植術(shù)后神經(jīng)精神并發(fā)癥（1）,非器質(zhì)性疾病1.反應(yīng)性精神?。捍笫中g(shù)對精神構(gòu)成較大刺激的創(chuàng)傷。 對癥處理：輕度抗精神病藥物2.肝性腦病/代謝性腦病/腦水腫：3.藥物的副作用：CsA、FK506、激素、泰能,肝移植術(shù)后神經(jīng)精

23、神并發(fā)癥（2）,器質(zhì)性疾病1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：病毒性腦炎和真菌感染2.中樞神經(jīng)脫髓鞘（橋腦中央髓鞘溶解癥）3.腦血管?。耗X出血多見。4.腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或顱內(nèi)新生腫瘤,,圍手術(shù)期凝血功能的監(jiān)測和處理,術(shù)前凝血機(jī)能障礙 凝血因子合成減少纖溶活性增強(qiáng)血小板數(shù)減少和血小板功能異常,術(shù)前處理補(bǔ)充凝血底物（血小板和纖維蛋白原）補(bǔ)充凝血因子（凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿或活化Ⅶ因子）進(jìn)行血漿置換，降低膽紅素水平同時(shí)補(bǔ)充凝血因子,圍

24、手術(shù)期凝血功能的監(jiān)測和處理,術(shù)中根據(jù)出血情況、血凝狀態(tài)的化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用新鮮血漿、血小板、全血和其他制品進(jìn)行糾正。術(shù)中和術(shù)后早期密切監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能。術(shù)后早期亦可出現(xiàn)凝血機(jī)能障礙。PT、PTTK如延長至二倍正常值，應(yīng)予糾正。 嚴(yán)重的凝血功能障礙，通常提示移植肝原發(fā)性無功能,肝移植術(shù)后早期感染的防治,感染是肝移植術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高： 36-80% ， 平均0.5-2.0次/人。包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲。死亡率高

25、根本原因：終末期肝病患者衰弱的術(shù)前狀態(tài)復(fù)雜的外科手術(shù)操作技術(shù),術(shù)后感染的機(jī)制和特點(diǎn),感染發(fā)生機(jī)制皮膚粘膜屏障受損：手術(shù)時(shí)間 → 腹腔污染 腸道淤血 → 菌群易位 禁食、導(dǎo)管粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞質(zhì)、量異常：出血輸血 → WBC↓ 細(xì)胞免疫抑制、細(xì)菌耐藥：免疫抑制劑、抗菌素

26、ICU與機(jī)械通氣熱型不典型、病灶不明確機(jī)會感染、混合感染、二重感染 細(xì)菌耐藥、表現(xiàn)復(fù)雜、治療困難 膈上桿菌↑膈下球菌↑ CMV、霉菌（曲霉↑ 、真菌血癥↑ ）,肝移植術(shù)后細(xì)菌感染,細(xì)菌感染的部位和時(shí)間呼吸道、腹腔、膽道、切口、泌尿系、菌血癥2~7天、10~30天腹腔感染術(shù)前腹水、低蛋白，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后腹水、引流管不通暢及逆行腸球菌、耐藥陰性桿菌術(shù)前控制腹腔感染、縮短無肝期、術(shù)后早期利用

27、腸道、減少膽道并發(fā)癥,肝移植術(shù)后細(xì)菌感染,肺部感染：氣管插管、呼吸機(jī)胸腔積液、肺水↑、肺不張、痰粘稠G-桿菌(ESBLs)、MRSA、軍團(tuán)菌術(shù)前隱匿性肺部感染 → 術(shù)后致死性進(jìn)展性感染一次性過濾器，呼吸機(jī)及纖支鏡徹底消毒防止誤吸（腦病、無力）、排痰（纖支鏡）、早脫機(jī)、氣管切開,細(xì)菌感染的治療原則,降階梯治療 是防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌或致病菌對所選抗生素耐藥,留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料

28、以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案,,獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料,,根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案,,再次對患者病情進(jìn)行評價(jià),重錘→降階梯,留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案,肝移植術(shù)后真菌感染,器官移植后深部真菌感染真菌感染的特點(diǎn)：兩高、兩低、一快、一毒 院內(nèi)高感染率/增高、高死亡率 低臨床診斷率、低實(shí)驗(yàn)室診斷率 真菌

29、感染患者病情變化快，全身播散 藥物對宿主毒性大,腎移植：14% 骨髓移植：30%心肺移植：35% 肝移植：42%,肝移植術(shù)后真菌感染,念珠菌感染曲霉菌感染：沿粘膜下血管放射狀播散癥狀：發(fā)熱、干咳、咳血 菌絲侵入血管→血栓：壞死、曲球診斷： 組織病理 真菌鏡檢

30、 葡聚糖試驗(yàn) 曲球特征性表現(xiàn),腦曲球,肺曲球,鵝口瘡,真菌感染的治療,原則：清除病灶、增強(qiáng)免疫、抗真菌藥物治療 抗真菌藥物分類一、多烯類 兩性霉素B及其脂類制 制霉菌素及其脂質(zhì)體二、氟胞嘧啶類三、吡咯類四、棘白菌素類,針對真菌感染的聯(lián)合治療,外科手術(shù)切除免疫治療： 促粒細(xì)胞生長素

31、 丙球 改善營養(yǎng)調(diào)整免疫治療方案：減少激素，降低免疫抑制水平 減少抑制造血藥物聯(lián)合用藥：減少每種藥物的毒性 隱球菌AmB+5Fc局部用藥：泌尿道 呼吸道：0.125%AmB霧化吸入，12.5mg/

32、Day減少導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)、窄譜抗生素,真菌感染的預(yù)防,術(shù)前消除真菌定植，空氣過濾（黃曲、煙曲）術(shù)后加強(qiáng)呼吸道、口腔及創(chuàng)口護(hù)理 早拔導(dǎo)管、尿管注意洗手及無菌操作，定期多種體液送檢、培養(yǎng)預(yù)防用藥 1、口服及局部用藥：口服制霉菌素氟康唑、漱口、會陰部、霧化吸入 2、高危人群的預(yù)防用藥：防止濫用

33、 排斥沖擊、超廣譜抗菌素,肝移植術(shù)后病毒感染,病毒感染與許多因素有關(guān)，最重要的為免疫抑制劑。以CMV感染最常見 ，其次為HSV、EBV、HBV以及腺病毒 。發(fā)病高峰為術(shù)后1-4月。約60%可證實(shí)有過CMV感染，僅一半有臨床癥狀。 CMV感染可以為輕型發(fā)作，僅表現(xiàn)為短期輕度發(fā)熱，且不需要治療，或?yàn)閲?yán)重型發(fā)作，伴高熱并侵及肺、肝、腎、胃腸道等，有時(shí)可同現(xiàn)視網(wǎng)膜炎 。 診斷：應(yīng)基于培養(yǎng)血清學(xué)和活體標(biāo)本免疫組織學(xué)的聯(lián)合

34、結(jié)果?？乖栃曰?IgG滴度升高達(dá)3倍或以上，可以作為近期感染的依據(jù),CMV感染的防治,預(yù)防：術(shù)后靜滴更替洛韋 ，0.25/天，連續(xù)2-4周，后改口服治療6月。治療：更替洛韋5-7.5mg/kg/日，iv×14天；丙種球蛋白0.2-0.4 g/kg/日，5-7天。,肝移植術(shù)后乙肝病毒復(fù)發(fā)的預(yù)防,拉米夫定：0.1/d。HBIG ：400u/d, im qd, 兩周后改為400u biw。,肝移植術(shù)后近期并發(fā)癥及其處理,腹

35、腔內(nèi)出血與血管并發(fā)癥； 膽道并發(fā)癥 感染 排斥反應(yīng) 供肝失活 ：再次肝移植,近期腹腔內(nèi)大出血與血管并發(fā)癥,近期腹腔內(nèi)大出血:常見原因有：①肝斷面組織發(fā)生缺血壞死.②血管結(jié)扎線脫落.③腹腔內(nèi)感染，膿腫形成，腐蝕主要血管.立刻進(jìn)行急診手術(shù) 血管栓塞:主要是肝動脈阻塞,可表現(xiàn)為急性肝壞疽,復(fù)發(fā)性菌血癥 ,遲發(fā)性膽瘺 。 診斷：多普勒圖檢查，血管造影。 治療：手術(shù)；血管成型術(shù)。 預(yù)防：抗凝治療。,膽道并發(fā)癥,膽漏

36、膽系狹窄與梗阻 膽泥形成,急性排斥反應(yīng),常見于術(shù)后3個月內(nèi)，但可以早在術(shù)后6～10天發(fā)生早期表現(xiàn)為發(fā)熱，突然精神不適、委靡，肝區(qū)和上腹有脹痛，肝區(qū)觸診有壓痛、肝質(zhì)硬；超聲波示肝體積迅速增大。繼而迅速出現(xiàn)黃疸，膽汁量銳減、色淡、稀??；血膽紅素、血堿性磷酸酶和γ一谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶升高 確診須作細(xì)針穿刺活檢 治療：甲潑尼龍 1.0～1.5g靜脈滴注，連續(xù)3一5天 ATG 5～10mg作沖擊，連續(xù) 4～5天