圍術(shù)期凝血功能紊亂的監(jiān)測(cè)

1、圍術(shù)期凝血功能紊亂的監(jiān)測(cè)和處理,,,人體的止血和凝血功能是一復(fù)雜、相互關(guān)聯(lián)、動(dòng)態(tài)的生理過(guò)程,它涉及到凝血因子的質(zhì)和量,各種酶的活性,細(xì)胞機(jī)制以及血管的完整性等諸方面，以及這些因素間的相互作用。理解正常的凝血過(guò)程，凝血功能的調(diào)控，病理性凝血障礙發(fā)生的原因?qū)τ谂R床上正確地認(rèn)識(shí)和處理凝血功能紊亂是必須的。,,我們?cè)谂R床上遇到較嚴(yán)重出血，也應(yīng)從這幾方面去尋找出血的原因。當(dāng)凝血功能紊亂成為出血的原因時(shí)，從傷口邊緣的出血不能用電凝或縫扎控制，原不出

2、血的傷口也滲血，無(wú)凝血塊形成。嚴(yán)重凝血障礙可導(dǎo)致大量血容量喪失，但輕微的凝血功能障礙則可能無(wú)明顯的臨床滲血。,,作為一個(gè)外科和麻醉醫(yī)生每天都要面對(duì)凝血功能的問(wèn)題，雖然我們接觸的大多數(shù)病人凝血功能均能滿足手術(shù)止血的需要，但一個(gè)原發(fā)性或繼發(fā)性的嚴(yán)重凝血功能紊亂，如我們未能正確的監(jiān)測(cè)、估計(jì)和處理，導(dǎo)致的結(jié)果往往是致命的。,第一節(jié) 正常的凝血功能,正常的止血功能需要多種生物學(xué)成分的參加與相互作用，這些成分包括血管的完整性，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、

3、血小板功能，凝血因子和纖溶系統(tǒng)。當(dāng)出血發(fā)生時(shí)，最初的一系列反應(yīng)包括局部血管的收縮使血流減慢，血小板粘附，聚集于局部，形成一機(jī)械性栓塞。,,繼而血漿凝血因子被激活，經(jīng)過(guò)一系列生化反應(yīng)，生成凝血酶，后者促使纖維蛋白的沉積，加強(qiáng)了血小板栓的堅(jiān)固性，達(dá)到完全止血。最后，經(jīng)過(guò)有限反應(yīng)防止凝血酶生成范圍的擴(kuò)大，使止血過(guò)程僅限于血管受損的范圍內(nèi)。,,根據(jù)凝血機(jī)制中發(fā)生途徑不同，凝血分為內(nèi)源性（血液）凝血系統(tǒng)和外源性（組織）凝血系統(tǒng)。前者僅靠血液中的凝

4、血因子即可完成，不需組織因子介入，而后者由組織因子和一部分凝血因子完成。,,整個(gè)凝血過(guò)程可分為三個(gè)階段：凝血活酶形成期（3~8分鐘），凝血酶形成期（2~5秒），纖維蛋白形成期（2~5分鐘）。,,正常人體既有促血液凝固系統(tǒng)，也有抗凝系統(tǒng)，如凝血酶原與抗凝血酶，抗蛋白溶酶與纖維蛋白溶酶等。在抗凝系統(tǒng)中，尤以纖維蛋白溶解系統(tǒng)最為重要。兩個(gè)系統(tǒng)處于不斷相互對(duì)抗、相互依存的動(dòng)態(tài)平衡，使血液在血管中保持液體狀態(tài)。若平衡失調(diào)，如抗凝系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，

5、則發(fā)生出血傾向，反之凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)則血栓形成。,第二節(jié) 術(shù)前凝血功能的估計(jì),大多數(shù)有臨床意義的出血紊亂都能在術(shù)前訪視中察覺(jué)。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)出血史?出血發(fā)生的時(shí)間?出血的頻率?出血和外傷有無(wú)關(guān)系? 有無(wú)出血性疾病的家族史?有無(wú)嚴(yán)重肝臟疾病史?有無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙? 對(duì)我們初步判斷病人有無(wú)凝血功能的異常以及這種異常是遺傳性還是獲得性的有重要意義。,,由于許多藥物都能抑制凝血功能，準(zhǔn)確的用藥史是非常重要的，例如，阿斯匹林抑制血小板功能

6、，氯丙嗪、普魯卡因酰胺延長(zhǎng)APTT。仔細(xì)的體格檢查，也能發(fā)現(xiàn)一些有臨床意義的體征，比如病人有瘀點(diǎn)說(shuō)明有血小板質(zhì)或量的異常;或血管缺乏完整性; 凝血因子缺乏常表現(xiàn)為皮下瘀斑或深部血腫。仔細(xì)的詢問(wèn)病史和查體還能發(fā)現(xiàn)一些能夠?qū)е履δ芪蓙y的伴發(fā)疾病，如肝臟疾病、吸收不良和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。,第三節(jié) 術(shù)前常用凝血功能檢查及意義,還沒(méi)有一個(gè)單一的實(shí)驗(yàn)檢查能夠完整地反映病人的凝血功能。凝血功能檢查項(xiàng)目多，指標(biāo)繁雜，常常使非血液專科的臨床醫(yī)師迷惑不解

7、。但作為外科或麻醉科醫(yī)師，主要應(yīng)了解那些判斷有無(wú)凝血功能障礙及凝血障礙性質(zhì)的基本實(shí)驗(yàn)和指標(biāo)，大多數(shù)凝血功能紊亂通過(guò)以下7個(gè)實(shí)驗(yàn)都能得到診斷(1)外周血涂片，(2)血小板計(jì)數(shù)，(3)出血時(shí)間（BT），(4)凝血酶原時(shí)間(PT), (5)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR), (6)激活的部分凝血活酶時(shí)間( APTT )（7）凝血酶時(shí)間( TT)。,,術(shù)前篩選試驗(yàn)：根據(jù)病人的健康狀況、有無(wú)出血史及手術(shù)大小、性質(zhì)決定檢查項(xiàng)目。術(shù)前常規(guī)凝血功能篩選試驗(yàn)

8、包括以下項(xiàng)目： ① 血小板計(jì)數(shù) ② PT和APTT如手術(shù)較大或病史表明可能有血小板功能異?；蛉鏟T、APTT明顯異常,還應(yīng)作進(jìn)一步的凝血功能檢查。① 出血時(shí)間② 纖維蛋白原③凝血酶時(shí)間,,一、血小板計(jì)數(shù)和功能血小板在止血機(jī)制的各個(gè)方面均能起到重要的整合作用：在血管破口處粘附、聚集，暫時(shí)止血；釋放血小板Ⅲ因子,吸引更多血小板粘附、聚集，并激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白凝塊止血。1.血小板計(jì)

9、數(shù) 正常值：100~300×109/L,,血小板減少的常見(jiàn)原因： ①骨髓抑制：再障、急性白血病、腫瘤化療后。②血小板破壞增多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、體外循環(huán)。③血小板消耗過(guò)多：DIC、血栓性血小板減少性紫癜。④過(guò)度血液稀釋: 體外循環(huán)、肝移植手術(shù)；⑤家族性血小板減少,巨血小板綜合征。,,亳無(wú)疑問(wèn),血小板計(jì)數(shù)明顯減少將導(dǎo)致凝血功能紊亂。血小板減少和出血的關(guān)系并不確定：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞20×10

10、9/L,病人在日常生活中常無(wú)癥狀。即使血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L,也僅有不到2%的病人發(fā)生自發(fā)性出血。對(duì)外科病人：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L,在做大手術(shù)時(shí)可能出血較多;在需大量輸血的病人, 血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L,術(shù)中常發(fā)生較明顯的出血。,,外科手術(shù)病人比日常生活時(shí)對(duì)血小板的需求大5~10倍。急性血小板減少常導(dǎo)致外科出血增加,故外科手術(shù)前若為急性血小板減少,應(yīng)輸入血小板。慢性血小板減少,對(duì)凝血功

11、能的影響要小于急性血小板減少。慢性血小板計(jì)數(shù)減少的病人,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí),才導(dǎo)致術(shù)中出血明顯增加。這種病人術(shù)前50×109/L的血小板可以認(rèn)為是能夠接受的 。,,2.血小板功能：正常的凝血功能對(duì)血小板的粘附、激活和聚集功能有很大的依賴性，血小板功能正常與否對(duì)其止血功能有重要影響。在血小板功能受損時(shí)，即使其數(shù)量正常，正常的凝血功能也會(huì)受到損害。藥物和疾病可能損害血小板功能，常見(jiàn)的藥物有乙酰水楊酸(AS

12、A) 、非類固醇抗炎藥(NSADs)，使用ASA后，對(duì)環(huán)氧化酶系統(tǒng)的抑制可阻礙血栓素A2的合成,沒(méi)有血栓素A2，血小板對(duì)血管損傷的粘附、聚集能力將大為降低 。,,一些疾病也影響血小板功能，如膿毒血癥，內(nèi)毒素強(qiáng)烈抑制血小板的粘附和聚集能力。如懷疑有血小板功能異常，傳統(tǒng)的方法是做血小板功能試驗(yàn)，目前最常用的是出血時(shí)間(Bleeding Time, BT),其它還有血小板聚集試驗(yàn)，全血聚集試驗(yàn)、流式細(xì)胞儀和血塊收縮試驗(yàn)。,,二、出血時(shí)間(BT

13、)測(cè)定方法：做一不變寬度和深度的切口后,測(cè)定止血的血小板凝塊形成的時(shí)間。正常值＜10min。意義：血小板減少或功能異常是BT延長(zhǎng)最常見(jiàn)的原因。任何原因所致的BT延長(zhǎng)都預(yù)示著術(shù)中出血將增加。在已知用了抑制血小板功能藥物的手術(shù)病人,術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定BT，以了解血小板功能并估計(jì)外科出血的危險(xiǎn)性。,,三、凝血酶時(shí)間(TT)測(cè)定將標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶液加入受檢血漿，觀察血漿凝固所需的時(shí)間，即為凝血酶時(shí)間。正常值為16～18s。TT延長(zhǎng)（超過(guò)正常對(duì)照3s

14、以上）提示血液含肝素或類肝素物質(zhì)，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的抗凝活性增高 ，延長(zhǎng)可能存在纖溶亢進(jìn)。,,四、血漿凝結(jié)性的測(cè)定：凝血酶原時(shí)間(PT);激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT ) 。PT和APTT是臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的凝血功能試驗(yàn)，它們主要反映血液凝血因子缺乏或功能紊亂的情況 。,,PT和APTT的作用主要有：1.對(duì)有凝血因子紊亂者作診斷性篩選;2.監(jiān)測(cè)凝血因子紊亂的治療效果;3.診斷外科出血的原因;

15、4.監(jiān)測(cè)肝素、華發(fā)林等抗凝藥的抗凝治療;5.了解手術(shù)、有創(chuàng)檢查或治療是否有禁忌證。,,1. PT測(cè)定方法枸櫞酸血離心后取上清液，加入凝血酶（來(lái)自人或動(dòng)物腦、胎盤或肺，內(nèi)含組織因子和磷脂），放入37℃恒溫箱孵化，加入Ca++起動(dòng)凝血過(guò)程。從加入Ca++到膠凍狀物形成的時(shí)間即為PT,正常值10~16秒。在正常的血漿，在Ⅶ因子正常時(shí)，加入組織凝血因子和Ca++后，將啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，最后啟動(dòng)總的凝血通路開(kāi)始凝血過(guò)程。故PT主要用于檢查

16、病人外源性凝血系統(tǒng)的功能是否正常,監(jiān)測(cè)病人口服抗凝治療(Warfarin)。,,2.APTT測(cè)定方法 枸櫞酸血離心后取上清液，加入磷脂(凝血酶經(jīng)處理后去掉組織因子)在37℃下孵化3分鐘，加入Ca++啟動(dòng)凝血過(guò)程。從加入Ca++到膠凍狀物形成的時(shí)間即為PTT。去掉組織因子后,凝血過(guò)程的啟動(dòng)是靠Ⅻ因子被試管壁自動(dòng)激活,起動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng),膠凍狀物形成緩慢，如在測(cè)定中加入表面激活劑(celite、kalolin),將加速Ⅻ因子的激活,所得結(jié)

17、果即為APTT。APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能和監(jiān)測(cè)肝素抗凝，正常值：32~43秒。,,3.PT和APTT的臨床評(píng)價(jià)PT和APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照值說(shuō)明病人有一定程度的凝血功能損害。作為一個(gè)外科或麻醉醫(yī)生最為關(guān)切的莫過(guò)于拿到一異常的檢查結(jié)果,我們?nèi)绾稳ピu(píng)價(jià)病人的凝血功能? 是否還應(yīng)做進(jìn)一步的檢查和處理? 病人能否接受手術(shù)? 迄今為止,尚無(wú)研究能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的必然關(guān)系,在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體情

18、況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下,,（1）僅有PT、APTT輕度異常應(yīng)結(jié)合有無(wú)出血性疾病病史和所作手術(shù)大小來(lái)決定。在大多數(shù)病人，只有PT、APTT輕度異常并不值得特別在意，特別是如病人沒(méi)有出血的病史、癥狀和體征時(shí)，或?qū)⒆龅氖中g(shù)很小時(shí) 。,,（2）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、APTT異常,哪些情況需作進(jìn)一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、AS

19、A。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點(diǎn)和瘀斑;大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。凝血功能的檢查內(nèi)容：除重新測(cè)定PT、APTT外，應(yīng)做凝血圖;血小板功能測(cè)定，甚至相關(guān)凝血因子測(cè)定。,,（3) 嚴(yán)重凝血功能紊亂的處理如PT、APTT＞正常值的1.5倍：需進(jìn)一步凝血功能檢查,確定凝血異常的原因。PT、APTT延長(zhǎng)除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)等原因均能使其延長(zhǎng)。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。如結(jié)果

20、證實(shí)PT、APTT延長(zhǎng)確系凝血因子缺乏所致,應(yīng)輸入新鮮冰凍血漿(FFP)治療,若手術(shù)較大,還準(zhǔn)備足量的FFP供術(shù)中使用。,,五、纖維蛋白原測(cè)定半定量法：正常值1.5~2.1 g/L;快速測(cè)定法：正常值3~5 g/L;免疫擴(kuò)散法： 正常值3.85±0.7g/L;,,1.纖維蛋白原測(cè)定的臨床評(píng)價(jià)⑴血漿纖維蛋白原增多 ①血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病：急性心肌梗塞、腦血管疾病、深靜脈血栓形成。 ②口服避孕藥、妊娠高血

21、壓、急性感染、腎小球疾病、燒傷、休克。⑵血漿纖維蛋白原減少 ①DIC ②纖維蛋白溶解亢進(jìn); ③肝臟疾病; ④血液稀釋。⑶反映其它凝血因子、鑒別消耗性或稀釋性凝血過(guò)程,第四節(jié) 凝血功能紊亂的血液治療,根據(jù)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，通常能確定凝血障礙的原因。也就能明確凝血功能紊亂的處理方式。在急性失血病人，臨床醫(yī)生必須一邊開(kāi)始做診斷試驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)推測(cè)的可能原因治療急性失血，補(bǔ)充由于失血減少的凝血因子。凝血功能紊亂治療的目

22、的： 補(bǔ)充(替代)缺乏的特殊血液成份,這種缺乏既可能是凝血障礙的原因,也可能是凝血障礙的后果。,,治療原則：1.避免即無(wú)目的、下大包圍使用各種類型的血液制品。應(yīng)該是缺什么補(bǔ)什么。因?yàn)榇罅枯斎氩槐匾难褐破?，增加輸血相關(guān)性疾病的危險(xiǎn)，導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重、免疫抑制，引起高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥。2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床實(shí)際情況,切忌通過(guò)輸注血液制品糾正凝血功能指標(biāo)的異常, 達(dá)到臨床止血的目的既可。,,背景：①對(duì)輸血的危險(xiǎn)

23、性的關(guān)注;②凝血功能檢查異常并非必然引起外科大出血;研究顯示：當(dāng)凝血因子濃度＜正常的30%時(shí),才可能發(fā)生嚴(yán)重的外科出血;當(dāng)凝血因子濃度＜正常的50~60%時(shí),PT和APTT才延長(zhǎng)超過(guò)正常值;當(dāng)凝血因子濃度＜正常的30%時(shí),PT和APTT一般＞正常的150%(1.5倍) 。③衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的考慮;④過(guò)量輸入凝血因子的并發(fā)癥。,,一、濃縮血小板 濃縮血小板是從血漿中分離出血小板,并加以濃縮后的血小板懸液。1個(gè)單位的濃縮血小板

24、約30ml,應(yīng)盡可能在采制后6小時(shí)內(nèi)輸注，其貯存期最長(zhǎng)5天,超過(guò)5天,感染的危險(xiǎn)性增加。貯存期間，其生化反應(yīng)仍在繼續(xù)，隨貯存時(shí)間延長(zhǎng)，血小板活性也降低,故應(yīng)盡快使用。,,美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）血小板輸注指征：1.有明顯出血的血小板減少, 血小板計(jì)數(shù)＜50,000/dl;2.血小板功能異常,BT＞正常值2倍;3.嚴(yán)重血小板減少(血小板計(jì)數(shù)＜20,000/dl)病人的預(yù)防治療;4.大量輸血病人補(bǔ)充血小板;5.體外循環(huán)（CBP）后的

25、嚴(yán)重出血。血小板的輸入量：兒童：通常的劑量是0.1U/kg; 成人：一般使用6~10U,取決于臨床情況;一個(gè)70kg, 血容量正常的成人,輸入1U血小板,可增加血小板計(jì)數(shù)5000~10,000/dl。,,二、新鮮冰凍血漿(FFP)臨床使用的血漿制品有二種： ①FFP：從供體的新鮮全血分離, 6小時(shí)內(nèi)貯存于-18℃或更低溫度下的血漿; ②普通血漿：分離時(shí)間超過(guò)6小時(shí),最長(zhǎng)至5天,或從中分離出冷沉淀的血漿。普通血漿由于分離時(shí)

26、間晚，或已從血漿中分離出冷沉淀，其中的Ⅷ因子、纖維蛋白原、和ⅩⅢ因子濃度均已明顯下降。 當(dāng)病人有多種凝血因子缺乏時(shí)，輸入FFP是很好的治療方法。在一些特殊的凝血障礙，如Ⅷ因子缺乏，在不能得到特殊的濃縮制劑時(shí)，可用FFP做緊急治療，由于需要輸入的量較大，應(yīng)注意容量過(guò)負(fù)荷的問(wèn)題（250ml/U）,,ASA新鮮冰凍血漿輸注指征：1.補(bǔ)充Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ因子;2.正在失血的肝病病人;3.緊急糾華法林過(guò)量;4.在大量輸血病人替代

27、凝血因子;5.禁止用FFP作擴(kuò)容劑或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。每單位FFP在一個(gè)70kg，血容量正常的病人,可補(bǔ)充接近5~10%的正常凝血因子。,,三、冷沉淀(Cryoprecipitate)FFP在融化過(guò)程中,當(dāng)形成的白色膠凍狀的沉淀物時(shí),取其沉淀部分,即為冷沉淀。冷沉淀含有大量Ⅷ、ⅩIII、纖維蛋白原。每U容量為10~20ml,其纖維蛋白原的含量為正常血漿的2倍多。,,ASA輸注指征：1.血友病A,Von Willebrand’s病;2.