圍手術(shù)期基本藥物治療王琦

1、圍手術(shù)期的基本藥物治療,武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科 王 琦,外科用藥現(xiàn)狀,容易忽視藥物治療的重要性習慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新 或者拿來主義,不合理用藥的后果及危害,,,,,,,,制造耐藥病原微生物,延誤疾病治療,產(chǎn)生不良的心理和社會影響,釀成藥療事故,降低藥物治療效果,增加患者醫(yī)藥消費,浪費醫(yī)藥資源,,后果,什么是合理用藥,合理用藥（rational drug use）是以當代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學和

2、管理學等知識來指導用藥，使藥物治療達到安全，有效，經(jīng)濟的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。,合理用藥的基本原則,1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個體化4.嚴格掌握適應證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應7

3、.根據(jù)藥物和制劑的藥動學及藥效學特點合理選擇應用,什么是基本藥物,基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。 個人理解是一個動態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場多因素結(jié)合的產(chǎn)物。,新版基本藥品目錄,2012年目錄包括317種西藥和203個重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術(shù)治療不能替代會診轉(zhuǎn)診,手術(shù)治療 VS 藥物治療,手術(shù)是外科主要

4、手段圍手術(shù)期是核心階段藥物治療是重要補充直接影響手術(shù)效果與患者預后需要引起外科醫(yī)生的高度重視,圍手術(shù)期的概念,圍手術(shù)期 peri-operative period 從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間根據(jù)手術(shù)類型不同，時間長短不一平診/急診/日間,,圍手術(shù)期的構(gòu)成,,非圍手術(shù)期,非圍手術(shù)期,,入院,出院,,,,,,,,以手術(shù)為中心,主要內(nèi)容,1.抗菌藥物合理應用2.促凝藥與抗凝

5、藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.羥乙基淀粉5.結(jié)語,2024/2/27,WHO最新統(tǒng)計顯示 我國住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，遠高于30%的國際平均水平我國實際使用率： 三級醫(yī)院 70% 二級醫(yī)院 80% 一級醫(yī)院 90%,現(xiàn) 狀,2024/2/27,近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在67％～82％之間，占藥品用量35%（部分醫(yī)院甚至達50%以上），抗菌藥物的費用占全部藥費的40％左右 在使

6、用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用,抗菌藥物使用率過高,2024/2/27,耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生,使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低,耐藥菌株產(chǎn)生 未來無藥可用,外科醫(yī)生的困惑,圍手術(shù)期應用抗生素的目的？什么情況下需要應用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？什么時候開始用藥？要用多長時間？,2024/2/27,預防應用抗生素目的

7、,,,,預防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染,2,,,術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,3,,,預防手術(shù)后切口感染,1,2024/2/27,預防用藥指征：I類切口,手術(shù)野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無需預防使用抗菌藥 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者。原則上

8、不預防使用抗菌藥物,,特殊情況下可以預防用藥,預防用藥指征：II類切口,需要預防使用抗菌藥物,預防用藥指征：III類切口,需要預防使用抗菌藥物,預防用藥選擇,青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預防用藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預防用藥對頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南

9、（非）,2024/2/27,預防用藥時機,預防用藥時機極為關(guān)鍵，過早給藥無益術(shù)前0.5 - 2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達到有效濃度應在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,2024/2/27,手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑失血量大于1500mL，術(shù)中給予第二劑剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前1天給藥行腸道準備,2024/2/27,預防用藥途徑,術(shù)前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注

10、或口服給藥 - 個體吸收差異性 - 影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合給藥,術(shù)后預防用藥時間,參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂,全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,短時間

11、預防性應用的優(yōu)點,減少毒副作用不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量,預防用藥易犯的錯誤,時機不當 手術(shù)結(jié)束后再用藥 時間太長 擇期術(shù)后用藥多日選藥不當 缺乏針對性,抗菌藥物的局部預防應用,局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應

12、用可能有一定益處,主要內(nèi)容,1.抗生素合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.羥乙基淀粉4.解熱鎮(zhèn)痛藥物5.結(jié)語,基本促凝藥物,應用促凝藥適應癥,(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標延長1倍以上；(3)年老體虛有手術(shù)病史或出血病史而無血栓性疾病史者(4)飲食長期不良,嚴重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復,甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者

13、,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者(7)出血800mL以上，經(jīng)補液使血液稀釋者。,,,血小板數(shù)量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需要同時補充濃縮的血小板。機體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周血中血小板計數(shù)降低，止血功能受到抑制，長期臥床、大手術(shù)、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進是機體對抗高凝狀態(tài)的一種反應，如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高

14、凝狀態(tài)，繼而DIC。,應用促凝藥的注意事項,促凝藥應用的禁忌癥,處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手術(shù)術(shù)前房顫腦梗死左心房血栓,圍手術(shù)期應用促凝藥的原則,如有必要可在術(shù)前/術(shù)中應用術(shù)后原則上不用藥在排除手術(shù)止血不徹底的因素后，根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴格掌握適應證,合理選擇止血藥嚴格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當帶來不良事件,常用的抗凝藥物,基本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林△溶

15、栓藥：尿激酶△阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療靜脈血栓帶“△”表示應在具備相應處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導下使用,靜脈血栓栓塞癥,靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。,靜脈血栓形成病因,經(jīng)典的Virchow理論認為血管壁損傷血流淤滯血液高

16、凝狀態(tài)圍手術(shù)期患者風險高！,危險因素,有研究認為術(shù)后應用止血藥物是DVT的獨立危險因素,圍手術(shù)期VTE的高發(fā)時間,據(jù)有關(guān)資料報道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間內(nèi)。術(shù)后預防的時限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。,普通外科手術(shù),低?；颊撸航邮苄∈中g(shù)、年齡小于40歲和無其他危險因素的。我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防。 中度危險患者,即年齡在40

17、~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次。,更高危險患者：接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次。  

18、; 對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用。 請?？漆t(yī)生會診處理！,藥物預防的禁忌癥,絕對禁忌癥① 近期有活動出血及凝血障礙；② 嚴重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷；③ 血小板低于20×109/L相對禁忌癥① 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血；② 急性顱內(nèi)損害或腫物；③ 血小

19、板減少至20~100×109/L,主要內(nèi)容,1.抗生素合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結(jié)語,解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）主要是通過抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類的生成作用的，因為前列腺素類是引起發(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質(zhì)?？勺饔糜谙虑鹉X體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴張和出汗，使散熱增加，

20、從而產(chǎn)生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關(guān)。,基本概念,,,（解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機制）,代表性藥物,對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛,又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風濕藥物。①其解熱作用較強，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術(shù)后傷口痛

21、等各種輕、中度疼痛。②還具有確切的抗炎和抗風濕作用，常用于風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱的首選治療藥，可使風濕病患者迅速退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反應被抑制。用于抗風濕必須使用足夠的劑量?？膳c皮質(zhì)激素合用治療急性風濕熱伴有心肌炎者。③本品還具有強大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對于預防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。,阿司匹林,④口服大部分在小腸吸收，0.5—2小時達血藥濃度高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可

22、進入關(guān)節(jié)腔、腦脊液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。⑤胃腸道反應 胃粘膜出血 凝血障礙 過敏反應（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘） 水楊酸反應（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊、聽力減退）。⑥出現(xiàn)水楊酸反應 立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出?！咀⒁狻坑邢罎兗跋∈氛?，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應盡量避免使用。,手術(shù)

23、與阿司匹林,過去認為手術(shù)前應停藥7~１０天現(xiàn)在認為需要綜合考慮每個個體的效益和風險 患有心臟病的老年人在手術(shù)時不建議停藥。作小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)發(fā)生出血的危險比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事件的危險低。即使在繼續(xù)應用阿司匹林時行冠脈搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。一般情況下手術(shù)前48h停用阿司匹林就足夠,雙氯芬酸鈉,作用特點：有顯著的抗風濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強2~2.5倍，比阿司匹林強26~50倍，

24、并且劑量小、個體差異小、不良反應較輕?？诜昭杆伲澄飳ζ湮沼绊懖淮?，約50%在肝臟經(jīng)過首過代謝，50%進入血液，經(jīng)肝臟代謝后，65%由尿液排泄，35%由膽汁排泄。栓劑應用普遍。主要不良反應仍為胃腸道刺激，嚴重可引起出血及潰瘍穿孔肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見腎功能損傷孕婦及哺乳期婦女不宜使用,主要內(nèi)容,1.抗生素合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結(jié)語,血容量擴充劑,晶體溶液生理鹽水

25、乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液,人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴重膿血癥患者采用HES 130/0.4 進行液體復蘇可導致患者90d 死亡風險上升，且更可能需進行腎臟替代治療。,S6實驗(N=798)Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock [6S] trialN Engl J Med

26、. 2012 Jul 12;367(2):124-34. CHEST實驗(N=6999)The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch TrialCrit Care Resusc. 2012 Mar;14(1):44-52.,2012年S6和CHEST實驗,Boldt論文造假事件,德國膠體研究專家Boldt 09年發(fā)表在A&A上膠體體外

27、循環(huán)預充的論文，讀者對細胞因子和血氣數(shù)據(jù)提出疑問，后發(fā)現(xiàn)其研究沒有通過醫(yī)院研究委員會通過，也沒有病人知情同意，甚至整個實驗都沒有做！,美國FDA建議 2013.6.24,不要給危重患者使用羥乙基淀粉，包括敗血癥及ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應停用羥乙基淀粉已有相關(guān)病歷顯示，使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天

28、體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者避免使用羥乙基淀粉一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應立即停用羥乙基淀粉,爭論繼續(xù),歐洲藥品管理局（EMA）2013年6月14日，建議羥乙基淀粉退市當然也存在一些不同的意見，比如不用人工膠體之后，在我國血制品不足的大環(huán)境下，用什么可以替代等我國2012版基本藥品目錄仍然收錄臨床應用需要根據(jù)實際情況審慎抉擇，注意急危重癥、腎功能不全、凝血功能障礙,結(jié) 語,外科醫(yī)師需要高度重視圍手術(shù)期的藥物治療，不合理的用藥會增加圍