圍手術期抗感染藥物應用

1、圍手術期抗感染藥物應用,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 姜亦虹,SSI 相關基本概念,,手術部位感染（surgical site infection SSI）指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染。SSI的概念比切口感染要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染。SSI比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術沒有直接關系的感染。,一、,：,手術部位感染是醫(yī)院感染， 其

2、均在住院期間獲得。,SSI分類表淺手術切口感染深部手術切口感染器官（或腔隙）感染,SSI的診斷標準,2000年衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標準（試行）,表淺手術切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內。臨床診斷具有下列情況之一者：1．表淺切口有紅，腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學診斷 臨床診斷基礎上細菌培養(yǎng)陽性。,表淺手術切口感染（說明）1．創(chuàng)口包括外科手術

3、切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關感染參見皮膚軟組織感染診斷標準。2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬切口感染。 3．切口脂肪液化，液體清亮，不屬切口感染。,深部手術切口感染無植入物手術后30天內，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管，機械心臟、人工關節(jié)等）術后1年內發(fā)生的與手術有關，并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。,,臨床診斷 符合上述界定，并具有下列情況之一者：

4、 1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。 2．自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。 3．再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染跡象。 4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學診斷 臨床診斷基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。,,器官（或腔隙）感染無植入物手術后30天，有植入物手術后1年內發(fā)生的與

5、手術有關，但涉及手術切口以外的任何器官（或腔隙）感染，如闌尾術后的膈下膿腫。,器官（或腔隙）感染 臨床診斷 符合上述界定，并具有下列情形之一者：1．引流管或穿刺有膿液。2．再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官（或腔隙）感染的跡象。3．由臨床醫(yī)師診斷的器官（或腔隙）感染。

6、 病原學診斷臨床診斷基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。,SSI發(fā)生過程,★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體★感染：細菌大量繁殖引起炎癥,,,,除毒力較高的溶血性鏈球菌外，每克組織內細菌達到10萬個，是切口感染或感染擴散所必須的菌量。同樣，在急性腹膜

7、炎時腹腔內膿液和急性化膿性膽管炎時膽汁中的細菌量均超過105/ml。,手術切口分類,手術切口分類 類 別 標 準Ⅰ類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

8、 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術,,,,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容 有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的

9、陳舊創(chuàng)傷手術； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術,,,傷口愈合分級：,甲級愈合----愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合。乙級愈合----愈合處有炎癥，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合----切口化膿，需切開引流。,SSI的發(fā)生率,SSI約占全部醫(yī)院感染的14%到16%約占外科病人醫(yī)院感染的38%我院SSI約占全部醫(yī)院感染的5.8%到14%約占我院外科病人醫(yī)院感染的12%,★不同類別切

10、口的感染率有顯著不同，據Cruse統(tǒng)計 清潔切口—1% 清潔-污染切口—7% 污染切口—20% 污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗感染藥物預防的重要依據,1997.10?2001.9,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，按手術類別和SSI類別進行了分析,不同種類手術的SSI發(fā)生率,不同種類手術的SSI類別,我國《醫(yī)院感染管理規(guī)范》對Ⅰ類切口感染率作如下規(guī)定,

11、∠100張床位 ： ∠1%100-500張床位： ∠ 0.5%＞500張床位: ∠0.5%,容易導致手術部位感染的危險因素病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥,術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防,手術情況手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液

12、、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）,★病人術前已有≥3 種危險因素★污染或污穢的手術切口★手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2 h),★“手術特定時間”因手術種類而異★一種手術的“特定時間”，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術

13、時間長于T★ T越長，SSI機會越大,SSI預防與控制,縮短術前住院天數(shù)正確備皮控制血糖術中保溫預防用藥。。。。。。,預防用藥,應用原則 手術病人預防性應用抗感染藥物強調圍手術期用藥。這是所有的預防用藥最重要的領域。雖不甚嚴重但發(fā)生率高的感染。雖然不常見但是后果嚴重的感染。,預防性應用抗生素的適應證★ Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術★

14、清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防,全球最權威的循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球最權威的循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercolleg

15、iate Guideline Network）,作為外科預防性應用抗感染藥物的要求 （l）安全有效，短程預防應用的抗菌藥物應選用殺菌劑；（2）不良反應少；（3）給藥方便；（4）能滲入可能發(fā)生感染的組織中；（5）價格較為便宜。（6）新型廣譜抗生素、耐藥后果嚴重的抗生素原則上不得作為預防用藥；,★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術 —首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術

16、 —多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢 預防厭氧菌感染常用甲硝唑★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術）,各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇,經口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定

17、 凝固酶陰性葡萄球菌 應用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術

18、 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢 （食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,胃十二指腸手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮；

19、 (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） ＋甲硝唑結、直腸手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科

20、手術 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑,,,預防用藥時機,*用藥時機極為關鍵，其重要性超過藥物選擇趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”*過早給藥無益，屬無的放矢*應在手術開始前20?30 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中

21、藥物已達到有效濃度*在手術室給藥而不是在病房給藥*結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天,手術時降落至手術野的細菌數(shù)量每小時可達35000-60000個，手術時間越長切口細菌越多，感染率越高。在3小時內，身體的防御機能發(fā)揮最大效應。早期應用抗生素與身體的自然防御能力有協(xié)同作用，如果在3小時內使用，可以最有效地預防感染的發(fā)生。如果超過6小時以上才用，則感染常不能預防。,應用方法應靜脈給藥，20?30 min滴

22、完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用?-內酰胺類抗生素半衰期為1?2 h，若手術超過３?４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次,手術時間長短與用藥對SSI的影響,Scher 觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）,擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進一步提

23、高預防效果Kager 比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢,北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,[楊志英 等，2000年],北京、上海5家醫(yī)院連續(xù)305例胃與結腸切除術，隨機分成頭孢曲松組（1g單次）和頭孢呋辛組（連

24、用3 d），結果頭孢曲松組：手術部位感染（切口、腹腔）發(fā)生率較低（1.31% 比6.85%， p=0.00179)費用較少（283.5元比811.1元，p=0.0000）發(fā)生感染的病人和預防成功者相比，抗感染費用增加1175元，住院天數(shù)增加15d [中華外科雜志，2003]結論：單劑量頭孢曲松預防手術部位感染有更好的費用-效益比,若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再

25、用1次或數(shù)次。嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預防用藥。,,用藥前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日,Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥 < 3 h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235 例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）,248例開放

26、性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好,P>0.05,細菌污染,定植,感染,一次性用藥,24 h用藥,48?72 h用藥,數(shù)小時,從數(shù)小時到十數(shù)小時,,,,,,用藥時機不同，用藥期限也應有不同,預防用藥易犯的錯誤,時機不當（手術結束后再用藥） 時間太長（擇期術后用藥多日）選藥不當（缺乏針對性 ）,抗感染藥物不合理應用舉例,左甲狀腺瘤切除術

27、 仙必他 術前一次，術后連續(xù)使用10天 術后二聯(lián)用藥，連續(xù)7天乳腺癌根治術 仙必他 連續(xù)使用8天，且每日1次 頭孢西丁3g，qd，13天，奧硝唑4天,腹股溝疝 三聯(lián)用藥，連續(xù)5天骨折 用藥頻度低、連續(xù)用藥時間長,過度使用抗感染藥物的結果,鍛煉了敵人隊伍：耐藥破壞了統(tǒng)一戰(zhàn)線：菌群失調,圍術期用藥的優(yōu)點,減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔減少護理工作量,特別要提請大

28、家重視的是:,對照圍術期抗感染藥物預防使用要求，外科使用了不必要的圍術期抗生素估計平均每例4-5天按平均每天抗感染藥物費用100元，我院每年平均手術病人約1萬人次，可節(jié)約400萬元，全省全國將就此項減少支出多少??！,減少抗感染藥物選擇壓力，延緩耐藥菌的產生。 耐藥性的發(fā)展，使我們已經快沒有可以選用的抗感染藥物了，請嚴格按規(guī)范要求合理使用抗生素。,臨床用藥小結,手術病人預防用抗感染藥物應遵循圍術期用藥原則。預防性用藥的選