胃癌圍手術(shù)期化療及規(guī)范化治療

1、李 勇 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院胃腸外科 腫瘤中心胃腸腫瘤外科,小李說病例之胃癌圍手術(shù)期化療及規(guī)范化治療,全球的胃癌發(fā)病率,中國,2000-2005 中國主要癌癥發(fā)病率,Yang et al, 2005,*ASR: 年齡標(biāo)化發(fā)病率 (per 100,000) 使用世界標(biāo)準(zhǔn)人口,Total number of deaths for certain cancers in th

2、e years 1990, 2000 and 2005 in China, by site and sex,,Source: Yang L, et al. BJC 2004,,,,胃癌防治研究現(xiàn)狀,局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%,是當(dāng)今治療難題,,胃癌臨床分期現(xiàn)狀,,,TNM分期占總體%五年生存率%,,I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV

3、39%5%,,,,,AGC,66%,16-23%,胃癌治療目前仍以手術(shù)為主,兩個(gè)目標(biāo),單純手術(shù)無法根治姑息切除好于未手術(shù),兩個(gè)共識,提高根治率提高切除率,胃癌化療,新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療,,生存目標(biāo),,,,,,,,,新輔化,輔化,根治、延長PFS,手術(shù),姑息化療,,手術(shù),化,療,化,療,,延長生存期改善生活質(zhì)量,化療＋ 手術(shù),,,病 例,患者岑X X,男,43歲2006-6-15因“上腹部疼

4、痛10天”入院查體鎖骨上LN(-)，腹部無陽性體征，臍周無結(jié)節(jié)，肛診盆底無腫物CEA CA19-9 正常外院胃鏡示: 胃竇癌;玻片會(huì)診:印戒細(xì)胞癌,病 例,2006-6-10 CT,,,,病 例,2006-6-20剖腹探查術(shù) 大網(wǎng)膜結(jié)節(jié) 左側(cè)腹膜轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)小彎側(cè)胃竇部腫物 3*4CM 與肝十二指腸韌帶致密粘連 侵犯左肝外葉 ，胰腺分期：T4,下一步？,放療新輔助化療新輔助放化療中醫(yī)中藥治療放棄？

5、環(huán)游世界,新輔助化療的缺點(diǎn),,,,,,,1,化療毒性，致手術(shù)推遲或患者無法耐受手術(shù),,,,,,,,,,2,增加手術(shù)并發(fā)癥,,,,,,,3,腫瘤進(jìn)展，無法切除,,,MAGIC trial,Peri-operative chemotherapy,503 patients,,,Surgery only,ECF x 3 – surgery – ECF x 3,Cunningham D. NEJM 2006,MAGIC: Resecta

6、bility,MAGIC研究,多元線性分析表明，經(jīng)過年齡、PS、性別和原發(fā)灶的位置，療效沒有改變。死亡的Hazard ratio:調(diào)整后: 0.74(95% CI: 0.59-0.93)未調(diào)整: 0.75,MAGIC,兩組：化療VS單純手術(shù)5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均改善,a: 新輔助化療組 b: 對照組,北京腫瘤醫(yī)院季加孚教授的新輔助研究結(jié)果,,,New Strat

7、egies for Advanced Gastric Cancer Treatment,治療方案,單中心研究 （2002~2005）,Jia-Fu JI, et al. Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22 (abstr 4184),新輔助組患者3年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）都為 75%；對照組患者3年總生存期為61%，無病生存期為58%；兩者間有顯著 差別,新輔助化療患者遠(yuǎn)端胃癌和近端胃癌生存曲

8、線分布無顯著差別,對照組患者遠(yuǎn)端胃癌和近端胃癌生存曲線分布有顯著差別,初步結(jié)果,,毒性沒有3級和4級毒性報(bào)道,含樂沙定®的FOLFOX7用于進(jìn)展期胃癌新輔助化療的II期多中心對照研究,Ji Jiafu, Oxaliplatin +5-flurouracil/leucovorin (FOLFOX7) as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in

9、 locally advanced resectable gastric cancer: BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI,胃癌新輔助化療原則,選擇對胃癌療效好的藥物不因化療而延誤手術(shù)的時(shí)機(jī) 胃癌化療方案尚無共識腫瘤臨床分期可以耐受化療,,絲裂霉素,可供選擇的藥物,5FU,順鉑,伊立替康,希羅達(dá),阿霉素,紫杉類,,,,,,,,奧沙利鉑,,新藥,舊藥,,

10、,S1,,靶向藥物,新輔助化療方法,聯(lián)合用藥為主流　個(gè)體化選擇聯(lián)合方案術(shù)前化療周期不宜過長，術(shù)前化療6一8周 胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70% 多在20-30%左右國內(nèi)金懋林報(bào)告聯(lián)合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對進(jìn)展期胃癌的有效率為42.5%綜合法國、美國、臺灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64％ 中位生存期8-10月,,,新輔助化療方案,A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF

11、 C、伊立替康＋順鉑 D、氟尿嘧啶類＋奧沙利鉑 E、氟尿嘧啶類＋伊立替康 F、其他 選擇？個(gè)體,病 例,2006-7-11開始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-

12、Fu 600mg/m2 iv drip d1、d24個(gè)cycles后復(fù)查CT 明顯改善，不愿手術(shù),病 例,2006-8-10 CT,胃竇癌較前縮小，與肝左葉胰腺分界較前清晰,,,,病 例,患者拒絕手術(shù) 2 cycles FOLFOX4化療拒絕化療6 cycles xeloda單藥化療停藥,治療毒副作用,Ⅰ度食欲下降Ⅰ度惡心Ⅰ度手足綜合征無中性粒細(xì)胞減少,病 例,200

13、6-12-27 CT,,,,病 例,2007-6-13,胃周脂肪間隙清晰,,,,病 例,2007-11-08再入院上腹不適、進(jìn)食減少仍拒絕手術(shù)Xelox方案化療3 cycles 拒絕治療,病 例,2007-11-9,胃輕度擴(kuò)張,,,,病 例,2008-3-11再次入院嘔吐宿食 幽門梗阻,病 例,2008-3-17CT,,,,病 例,2008-3-20 剖腹探查術(shù)大網(wǎng)膜與腹

14、前壁、肝下緣粘連 腫瘤位于胃竇部，4*4cm，與肝、胰分界好 胃癌根治術(shù)R0、D2,根治性手術(shù)原則,目標(biāo)在于根治性切除切出足夠的胃、大小網(wǎng)膜、引流區(qū)淋巴結(jié)胃切緣距離腫瘤?5cm推薦D2式淋巴結(jié)清除，至少檢出15枚淋巴結(jié)不推薦常規(guī)預(yù)防性脾切除,根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況,LD/L,病理報(bào)告,胃印戒細(xì)胞癌腫瘤浸潤胃壁全層至漿膜外淋巴結(jié)１０／２９轉(zhuǎn)移　小彎８/１８、大彎２/６、胃網(wǎng)膜０/５切緣未見癌分期：T3N2M

15、0,下一步治療？,放療？原方案繼續(xù)化療？換方案繼續(xù)化療？化療時(shí)間？觀察？,An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer,23 trials， 4919 pts,術(shù)后輔助化療方案選擇,新輔助治療的效果是術(shù)后輔助治療方案選擇的重要依據(jù)有效者，繼續(xù)原方案輔助化療無效者，更換方案,病

16、 例,用xelox方案化療6 cycles2008-12-03 CT 胃癌術(shù)后改變 肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張隨訪至今未見復(fù)發(fā),經(jīng)驗(yàn)分享,氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術(shù)化療 有一定效果氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術(shù)化療具可接受的毒副作用 REAL 2化療方案 維持? Stop and go,在此添加各國guideline的PDF文件的真實(shí)圖（加標(biāo)注突現(xiàn)奧沙利鉑）,,,,,,,,EOF*,* N

17、CCN上引用了Cunningham的研究認(rèn)為ECF modification的方案，即含樂沙定的EOF等都是作為Category 1用于術(shù)前和術(shù)后的化療。,,,經(jīng)驗(yàn)分享,術(shù)前分期BUS CT MR PET內(nèi)鏡BUS 腹腔鏡？腹腔鏡BUS 剖腹探查？ 腹腔鏡探查－新輔助－腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡？,,討 論,術(shù)前分期新輔助化療的指征新輔助化療方案的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)/窗口期的選擇手術(shù)難度 并發(fā)癥 死亡率輔助化療