bnp國際共識 ppt課件

1、NT-proBNP應用的國際共識,,,佛山中醫(yī)院,鈉尿肽大事記,上世紀中葉，科學家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hun

2、t首先報道了NT-proBNP測定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準全球首個全自動NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世,,,,,對普通人群和兒童的意義 特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等) ………,包涵的主要內(nèi)容,生物學與分析特性HF的診斷HF的預后評估HF病人的監(jiān)測ACS,CAD,

3、糖尿病,高血壓等病人的危險分層,NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用,,,充血性心力衰竭: 在臨床上是否易于診斷?,在初級保健中被誤診為心力衰竭的比例： - Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston:42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病

4、人被誤診。 心臟超聲,是現(xiàn)在的“金標準” - 昂貴, 耗時，需要專家 - 不能用于所有病人 (例如，肥胖和肺氣腫的病人),,,ECG, 胸片, 鈉素肽提示心臟病,ESC急性心力衰竭的指南,,Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384,癥狀、體征懷疑心力衰竭,,,2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會 《中華心血管病雜志》編輯委員會,

5、NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBN

6、P<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99％。腎功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。,2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會 《中華心血管病雜志》編輯委員會,NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯

7、存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93％和95％；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99％。心衰治療后NT-proBNP＜200pg/ml提示預后良好。腎

8、功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP 1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％。,NT-proBNP該使用哪個界值？,,ICON 研究:Januzzi, Baggish (Boston)Bayes-Genis, Ordonez, Santalo (Barcelona)van Kimmenade, Pinto (Maastricht)Richards, Lainchbury (

9、Christchurch),,國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù) (急性情況):300 pg/ml, 年齡無關99% 敏感性60% 特異性98% 陰性預測值,與年齡無關的“排除診斷”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,,國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù) (急性情況):,根據(jù)年齡分層的“診斷”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,*Very superior to si

10、ngle cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,診斷急性心力衰竭,,NT-proBNP的最佳應用肥胖,,無論BMI，NT-proBNP仍然是診斷和預后的重要指標，!,NT-proBNP在 1103個呼吸困難病人的測定,ICON 試驗在BMI分層后三重界值陽性預測值等效,,Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007,NT-

11、proBNP檢測的合理應用: 腎功能衰竭,,,,,,Consider:If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then with worsening CKD, the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens….,,,,*Anwaruddin, et al, JA

12、CC, 2006?McCullough, et al, AJKD, 2003,N.R.= “Not Reported”,腎功能和鈉素肽:,ICON 的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進一步調整,NT-proBNP檢測的合理應用,我們不應該擔心什么,,*ICON 三重界值?ICON “排除” 界值 (300 ng/L),Krauser, et al, JCF, 2006,,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷,1

13、- Specificity (false positives),Sensitivity (true positives),糖尿病患者: AUC 0.94, P<0.001非糖尿病患者: AUC 0.93, P<0.001,,,糖尿病患者應用ICON 的三重界值:敏感性 92%特異性 90%,O’Donoghue et al 2007, AJC, In Press,病人因急性呼吸困難來急診,病史采集

14、, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭可能,其他檢查,,,NTproBNP<300pg/mL,,NTproBNP灰色區(qū)域,,NTproBNP>450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲>1800pg/mL – 病人 >75歲,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardi

15、ol 2005,,灰色區(qū)域…當患者年齡75歲時, NT-proBNP水平在300-1800pg/ml,,Adapted from Jourdain et al,300,>年齡調整的陽性*,*450/900/1800 by age,ICON中的1256患者, 215 例患者的NT-proBNP水平位于 ‘grey zone’ 。116 例患者 (54%)診斷為心力衰竭。計算最終診斷急性HF的預測因素，并評價預后。,如何

16、處理NT-proBNP處于“灰區(qū)”的患者,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,,‘灰色區(qū)域’中心力衰竭的獨立預測因子,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,,慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和長期預測穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估,,,為什么擔心慢性和急性心力衰竭的預后?,,心力衰竭的預后,心力

17、衰竭是一種流行病每5個人中有1個乳腺癌: 每9個女性中有1個髖關節(jié)骨折: 每6 個女性中有1 個, 每20 個男性中有1個心力衰竭是致命性疾病Framingham: 1 年死亡率 17% 比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴重心力衰竭 是花費巨大的疾病預計在2050花費會增加75%,Lloyd-Jones et al. Circulation 2002Ho et al. Circulation 1993S

18、tewart et al. Eur J Heart Fail 2001Garett et al. Dis Manag 2007,,NT-proBNP的預后意義,短期長期- 多標志物策略,,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,,急性心力衰竭 :短期,5%,18%,,急性心力衰竭: 長期,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,,,NT-proBNP– 預后,多種標志物檢測進行危險分層?,,多種標志物檢

19、測: + 肌鈣蛋白T,Sakuja et al. Clin Chim 2007,,Van Kimmenade et al. JACC 2006,多種標志物檢測: + GFR,,Baggish et al. Clin Chim Acta 2007,多種標志物檢測: + Hb,,充血性心力衰竭的預后,無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強的預后不良(包括死亡)的預測指標.所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢

20、測NT-proBNP急性心力衰竭, 4000 pg/ml 是短期預后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proBNP除對急性左心衰有很強的預測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強的評估作用.,,急性冠脈

21、綜合征的危險評估,,,急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,盡管入院時患者NT-proBNP為低水平 (基礎值 < 250 ng/L) ，但是，若在以后的72小時內(nèi)，出現(xiàn)NT-proBNP 升高的，說明臨床預后不佳。,若入院時患者NT-proBNP在高水平 (基礎值 > 250 ng/L)

22、, 但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險。若患者NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險在增加。,急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預后,NT-proBNP是獨立的很強的對不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評估的標志,對冠心病并發(fā)

23、的心衰或死亡預測價值更強.穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險性成比例,即升高水平越高,危險性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(或盡早)檢測NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時升高者,應考慮早期介入治療.入院24-72小時應再次檢測NT-proBNP,出院后應3-6個月再測,這比入院時僅測一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)>250p

24、g/ml提示不良預后.,,充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理,,,Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168,NT-proBNP監(jiān)測住院患者失代償性心力衰竭的住院患者,,NT-proBNP的變化可以指導治療嗎?,,監(jiān)測NTproBNP 指導治療,臨床穩(wěn)定后患者入選,200pmol/l=1691pg/mL,,Troughton et al. Lancet 2000;355:1126,

25、,連續(xù)測定NTproBNP水平,,對急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-proBNP檢測監(jiān)視病情變化和指導治療,經(jīng)觀察顯示,對急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療NT-proBNP下降30%是合理的目標.如果沒有測基線時的水平,治療目標為NT-proBNP<4000pg/ml因為對一個患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測相應指標,包括臨床情況和生化指標,測量NT-proBNP的頻率最理想為兩個時間點: --基線/就診時(為診斷,分類