2015escahf共識(shí) ppt課件

1、2015歐洲急性心力衰竭院前及入院早期管理共識(shí)內(nèi)一科 曾匯慶,定義,心力衰竭癥狀、體征迅速發(fā)生或加重利尿肽水平升高,流行病學(xué),大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差 住院病死率為3％ 5年病死率高達(dá)60％ 6個(gè)月再住院率約50%。,構(gòu)成,新發(fā)心衰20%,急性失代償心衰80%,病因,慢性心衰急性失代償急性心肌壞死和(或)損傷 急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等

2、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭,構(gòu)成,誘因,,,心律失常,,ACS,,肺栓塞,,心包填塞,,高血壓危象,,感 染,,主動(dòng)脈夾層,,圍生期心肌病,急性心力衰竭,,,,,,,,,臨床特征：多數(shù)血壓正?；蛏?，伴有肺淤血癥狀和體征,,治療,As for acute coronary syndromes, the “time-to-

3、treatment” concept may be important in patients with AHF. Hence, all AHF patients should receive appropriate therapy as early as possible.強(qiáng)調(diào)盡早接受合理的治療。,入院前（在救護(hù)車內(nèi)進(jìn)行）,無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測(cè)，必須幾分鐘之內(nèi)完成給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧

4、 療呼吸窘迫者: 無(wú)創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓、淤血程度：利尿劑和（或）血管擴(kuò)張劑快速轉(zhuǎn)移至最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（心內(nèi)科、CCU或ICU）,入院臨床評(píng)估,1. 首先判斷　（1）呼吸困難嚴(yán)重度?。?）血壓?。?）心律及心率 ?。?）體溫，是否存在低灌注征象2.繼續(xù)評(píng)估患者是否存在淤血，包括水腫、肺部啰音、頸靜脈怒張 3.檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實(shí)驗(yàn)室（3）胸部超聲（4）胸片 4.除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多

5、數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù),實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難（MR-proANP:心房利鈉肽前體中間片段）所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖和血常規(guī)疑似急性肺栓塞需D-二聚體檢測(cè)除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP ? 100 pg/ml NT-proBNP ? 3

6、00 pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 50歲以下 NT-proBNP ＞ 450 pg/ml 50歲以上 NT-proBNP ＞ 900 pg/ml 75歲以上 NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml 腎功能不全 NT-proBNP ＞ 1200 pg/ml評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后 NT-proBNP ＞ 5000 ng/L 短期死亡率高

7、 NT-proBNP ＞1000 ng/L 長(zhǎng)期死亡率高,氧療和/或通氣支持,監(jiān)測(cè)血氧飽和度血?dú)夥治黾毙苑嗡[、COPD者或心原性休克吸氧血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療無(wú)創(chuàng)通氣有呼吸窘迫者應(yīng)盡快給無(wú)創(chuàng)通氣（減輕癥狀，降低氣管內(nèi)插管的概率）,半坐臥位,利尿劑,應(yīng)用指征 急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者（Ⅰ，B）種類及用法 及早靜脈應(yīng)用 首選袢利尿劑，如呋塞米、托

8、拉塞米、布美他尼,DOSE研究（最大樣本隨機(jī)對(duì)照研究）每12 h推注或持續(xù)靜脈輸注比較低劑量(靜脈劑量與之前口服劑量相等)或高劑量(靜脈劑量是口服劑量的2.5倍)結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)(癥狀和血清肌酐)無(wú)明顯差異高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過(guò)性腎功能不全,可以首選呋塞米20 ~ 40 mg靜脈注射或者根據(jù)急性心力衰竭患者分型使用,血管擴(kuò)張劑,指征：收縮壓﹥ 110 mmHg，收縮壓90-11

9、0mmHg之間應(yīng)慎用禁忌癥：收縮壓 < 90 mmHg，嚴(yán)重瓣膜狹窄、梗阻性肥厚型心肌病機(jī)制：降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，不影響心排量及心肌耗氧量藥物種類：硝酸酯、硝普鈉及奈西立肽等,常用藥物,硝酸酯類藥物（Ⅱa，B級(jí)）：ACS伴心衰的患者?？梢钥紤]靜脈點(diǎn)滴或舌下含服硝酸甘油。如，硝酸甘油，開始10 -20 μg/min,每3~5分鐘增加5 μg/min ~10 μg/min, 最大劑量 200 μg/min。硝普鈉

10、（Ⅱb，B級(jí)）：嚴(yán)重心衰、血壓 明顯升高。開始 0.3 μg/kg/min 逐漸加大劑量至 5 μg/kg/min。療程不要超過(guò)24～72小時(shí)。萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級(jí)）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用,AHF合并高血壓降壓速度,應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣龋焖俳祲簳?huì)加重臟器缺血。如病情較輕，可在24~48 h內(nèi)逐漸降壓；對(duì)于病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%，2~6 h降

11、至160/100~110 mm Hg，24~48 h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。 ——中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,其它藥物,急性心力衰竭合并心房顫動(dòng)β受體阻滯劑也是心衰合并房顫時(shí)控制心室率的一線推薦用藥?kù)o脈洋地黃類類藥物控制心室率,急性心力衰竭患者不推薦常規(guī)用阿片類藥物,,嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦，也可擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，減少交感興奮（Ⅱa類，C級(jí)）。伴休克，意識(shí)障礙、COPD

12、等患者禁忌使用。——中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,,Morphine-induced venodilation in humans,Fifteen healthy volunteers were studied with use of the dorsal hand vein compliance technique（手背靜脈順應(yīng)性技術(shù)）.Clin Pharmacol Ther. 1996 Nov;60(5):554-6

13、0.,,,M:嗎啡 N：納洛酮 D:苯海拉明 F：法莫替丁,Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis,147 362 hospitalisations20 782 of whom (14.1%) received morphine and 126 580 (85.9%) did notno differences

14、between the groups in the initial age, heart rate, systolic blood pressure, blood urea nitrogen, creatinine, haemoglobin, ejection fraction or atrial fibrillation,,正性肌力藥物,除非心原性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài)

15、,口服藥物慢性心衰急性失代償 應(yīng)盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑）。以下情況停用：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：SBP??5.5?mmol/L) 或嚴(yán)重腎功能不全對(duì)于新發(fā)心力衰竭 在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等）,住院心衰患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估,每日測(cè)量體重，體液出入量監(jiān)測(cè)脈搏，呼吸頻率和血壓每日監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)出院前利鈉肽的檢測(cè)有助于出院后的 診療計(jì)劃,心原性休克的診斷及

16、治療,定義 盡管積極補(bǔ)液，但仍存在低血壓（SBP＜90 mmHg，30min）和全身低灌注表現(xiàn) [少尿 （<0.5ml/h/kg 6h），肢端冰冷，神志改變，乳酸＞2m mol/L，代謝性酸中毒，SvO2＜65%]相關(guān)檢查心電圖和超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；右心導(dǎo)管：并不常規(guī)推薦使用,心原性休克的治療,1、補(bǔ)液如懷疑容量不足：快速補(bǔ)液（生理鹽水或乳酸林格氏液，＞200 mL/15–30 min），如血壓仍然低 或加重

17、2、正性肌力藥物多巴酚丁胺、左西孟坦、磷酸二酯酶抑制劑及洋地黃等。如，多巴酚丁胺，2～20 μg/kg/min。持續(xù)低灌注，收縮壓難以維持時(shí)，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺,,注意事項(xiàng),短期應(yīng)用:一旦灌注得以恢復(fù),盡快撤出密切監(jiān)測(cè)血壓、心率和心臟節(jié)律等不推薦在血壓正常、無(wú)低灌注患者中使用應(yīng)用,正應(yīng)用β-受體阻滯劑的患者,In case of low cardiac output, dobutamine might be used

18、in patients with no beta-blockers. Levosimendan may be used as an alternative and is especially recommendable to patients on beta-blockers on admission, though it might not be available in all countries. In this case hig

19、h doses of dobutamine might be required, though, its use in patients under chronic carvedilol therapy remains controversial.,非藥物治療,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 不作為常規(guī)推薦。 主要應(yīng)用于AMI伴心原性休克過(guò)渡至血管重建術(shù)短期機(jī)械輔助循環(huán)支持治療 難治性的心原性休克 目前不知何種短期機(jī)械輔助循環(huán)裝置療