皮質(zhì)醇2015 ppt課件

1、Adrenocortical disease腎 上 腺 皮 質(zhì) 疾 病,北京大學(xué) 人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 蔡曉凌,,,腎上腺生理,Adrenal cortex physiology,腎上腺解剖,腎上腺位于腹膜后腎臟的內(nèi)上方，成人重8-12g 皮質(zhì)90% ，髓質(zhì)10% 。,球狀帶(鹽皮質(zhì)激素),束狀帶（糖皮質(zhì)激素）,網(wǎng)狀帶,腎上腺髓質(zhì)（占10%，兒茶酚胺）,（—）,（＋）,（＋）,（—）,ACTH ↓Cortisol

2、 ↑↑,ACTH ↑Cortisol ↑↑,ACTH ↑↑Cortisol ↓↓,ACTH ↓Cortisol ↓↓,腎上腺皮質(zhì)激素的反饋調(diào)節(jié),糖皮質(zhì)激素的生理作用,,糖代謝：抑制葡萄糖的利用促進(jìn)肝糖異生，拮抗胰島素，抑制糖的利用蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)肝外組織特別是肌肉組織的蛋白質(zhì)分解。脂肪代謝：促進(jìn)脂肪分解與合成。弱貯鈉排鉀降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球血流量，利

3、于水的排出，水負(fù)荷快速排出。促進(jìn)紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，淋巴細(xì)胞減少。,醛固酮的生理作用,促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀調(diào)節(jié)機(jī)體的水、鹽代謝、血容量及血壓,,,,,,,需要回答的問(wèn)題,診斷？ ——皮質(zhì)醇增多癥？鑒別診斷？檢查計(jì)劃？治療方案？,皮質(zhì)醇增多癥Hypercortisolism Cushing’s Syndrome,,定義,皮質(zhì)醇增多癥是腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)

4、類固醇所致。主要臨床表現(xiàn)為滿月臉，多血質(zhì)外貌，向心性肥胖，皮膚紫紋，痤瘡，高血壓，骨質(zhì)疏松，糖耐量減低等。因垂體分泌ACTH過(guò)多所致者稱為 Cushing’s disease.Cushing’s Syndrome as described by Harvey Cushing in1912.,皮質(zhì)醇增多癥病因,ACTH依賴（ACTH-dependent）：80% 庫(kù)興氏病（Cushing’s disease） 80%

5、 異位ACTH綜合征（Ectopic ACTH syndrome） 20%非ACTH依賴（ACTH-independent） ：20% 腎上腺瘤（Adrenal adenoma） 60% 腎上腺癌（Adrenal carcinoma） 腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生（Adrenal cortical nodular hyperplasia） 1%醫(yī)源性庫(kù)興氏綜合征： 長(zhǎng)期大量

6、糖皮質(zhì)激素治療所致。,皮質(zhì)醇增多癥的病因分類及比例（%）,北京協(xié)和醫(yī)院* Mayo Clinic Bexler Robin 庫(kù)興氏?。ù贵w性） 74.4 72.4 68 70異源性ACTH綜合征： 4.8 10.9 15 10腎上腺皮

7、質(zhì)腺瘤 17.8 7.4 9 10腎上腺皮質(zhì)腺癌 3.0 5.8 8 10腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)增生 3.5 *北京協(xié)和醫(yī)院 16

8、8例,,,,臨床表現(xiàn),本病女性多于男性，70%病人年齡介于20－40歲脂代謝障礙：向心性肥胖， 滿月臉， 痤瘡，鎖骨上及頸背部有脂肪堆積，水牛背。（脂肪動(dòng)員和合成均被促進(jìn)，脂肪重新分布，）蛋白質(zhì)代謝障礙：皮膚變薄，瘀斑，皮膚紫紋，肌肉萎縮，乏力骨質(zhì)疏松，病理骨折。（促進(jìn)蛋白質(zhì)分解）糖代謝障礙：糖耐量減低，類固醇性糖尿病。（抑制葡萄糖的利用促進(jìn)肝糖異生，拮抗胰島素，抑制糖的利用）,臨床表現(xiàn),電解質(zhì)紊亂：潴鈉排鉀，低血鉀性堿中毒。高

9、血壓：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心、腎、視網(wǎng)膜病變。（ 大量皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮引起血壓升高，腎素濃度增高，使血管緊張素II增多）免疫功能減弱： 感染不易控制。（吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞功能減弱）性功能障礙：女性閉經(jīng)、多毛及男性化。（皮質(zhì)醇和雄激素過(guò)多）精神癥狀：可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)，幻覺(jué)，燥狂，抑郁。（中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響）,皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn),向心性肥胖,皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn),A plethoric face with acne an

10、d hirsutism.,皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)（術(shù)前術(shù)后）Appearance of the face of a patient with an occult carcinoid tumor of the mediastinum （縱膈類癌） producing the ectopic ACTH syndrome.,(a) before removal,(b) after removal,皮膚紫紋,purple striae,The

11、abdomen of a male patient with Cushing's syndrome.,The skin striae an extent streaks of capillaries,,皮膚菲薄 Skin-thinning,皮膚瘀斑petechia,Clinical features in Cushing’s syndrome,臨床表現(xiàn) 發(fā)生頻率（%） 臨床表現(xiàn) 發(fā)生頻率（%）

12、向心性肥胖 89.2 水腫 64.2多血質(zhì) 85.6 骨質(zhì)疏松 69.0高血壓 73.5 病理性骨折 9.9紫紋 81.6 兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 72.7痤瘡 72.9 月經(jīng)紊亂或閉經(jīng) 67.9皮膚薄 87

13、.5 低血鉀 28.4女性多毛 83.8 糖耐量低減或糖尿病 38.8根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料,,,,,Clinical features in Cushing’s syndrome,特殊表現(xiàn)：腎上腺皮質(zhì)癌：在兒童及成年女性常伴快速進(jìn)行性多毛，男性化，有時(shí)出現(xiàn)腹部包塊，易于轉(zhuǎn)移。異位ACTH綜合征： 原發(fā)惡性腫瘤的表現(xiàn) ,色素沉著，低血鉀，堿中毒，肌無(wú)力 ，消瘦較突出

14、，一般多無(wú)向心性肥胖及多血質(zhì)外貌。,實(shí)驗(yàn)室檢查,Laboratory examination,血生化、常規(guī)檢查,血紅細(xì)胞?，中性粒細(xì)胞?，淋巴細(xì)胞?，嗜酸粒細(xì)胞?，血鈉?，血鉀?，血碳酸氫鈉?，PH?，血糖?，糖耐量?，尿鈣?,激素測(cè)定,血漿皮質(zhì)醇（plasma cortisol）定量及晝夜節(jié)律： 8:00為3-20ug/dl，16:00是8:00的一半，0:00多在3ug/dl以下,激素測(cè)定,(2) Urina

15、ry free cortisol ( UFC) 尿游離皮質(zhì)醇 正常值 20-110ug/24h ，庫(kù)興氏綜合征UFC?，>200ug/24h有診斷價(jià)值。 (3) 17-hydroxycorticoids 尿17-OHCS （17羥皮質(zhì)類固醇）：>20-25mg/24h有意義。,激素測(cè)定,(4) ACTH測(cè)定： 正常值(放免法) 8AM 10.5-82pg/ml， 4PM 7.6-76pg/ml，0AM 0-

16、39.7pg/ml。血漿ACTH在庫(kù)興氏病正常至中度?，腎上腺皮質(zhì)腫瘤?，異源性ACTH綜合征??。,,,ACTH 測(cè)定,定性試驗(yàn)——小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),(5) 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)或隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)小劑量(地塞米松0.5毫克，每日4次共2日）陰性(正常)反應(yīng):血皮質(zhì)醇8AM、尿UFC或17-OHCS抑制率>50%，見(jiàn)于正常人或單純肥胖。抑制率50ug。,定位試驗(yàn)——大劑量地塞米松抑制試驗(yàn),(6) 大劑量地塞

17、米松抑制試驗(yàn) 大劑量地塞米松（地塞米松2.0毫克，每日4次共2日）尿UFC或17-OHCS抑制率>50%為陰性反應(yīng)，提示庫(kù)興病<50%為陽(yáng)性反應(yīng)，為腎上腺皮質(zhì)腫瘤。,影像學(xué)檢查,蝶鞍側(cè)位X-ray，垂體CT、MRI腹部B超，腎上腺CT 131I－膽固醇腎上腺掃描,其他檢查,1. 胸部X線作為常規(guī)2. 胸椎、腰椎、骨盆、肋骨可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，甚至骨折3. 靜脈插管分段取血測(cè)ACTH4、視力、視野檢查,診斷與鑒

18、別,1.確定疾病診斷主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗(yàn)不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥。早期輕型的病例應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。2.病因診斷即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。3.定位診斷主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位，

19、以利手術(shù)切除。但定位的同時(shí)，也常解決了病因診斷。,皮質(zhì)醇增多癥與單純性肥胖的鑒別,項(xiàng) 目 皮質(zhì)醇增多癥 單純性肥胖肥胖 向心性 對(duì)稱性皮膚 變薄

20、 不變薄痤瘡 明顯 可有多毛 明顯 可有紫紋 明顯，形狀為中央寬，兩邊細(xì)， 可有，呈淡紅色，較

21、細(xì)尿鈣增高 有 無(wú)低血鉀性堿中毒 常有 無(wú)血漿皮質(zhì)醇 增高，晝夜節(jié)律變化 正常晝夜節(jié)律正常尿17-OH 增高>55pmol/24h

22、 正?；蛟龈?lt;55pmol/24h 小劑量Dex 常不被抑制 常被抑制CT檢查 垂體瘤或腎上腺瘤或增大 正常X線檢查 可有骨質(zhì)疏松或蝶鞍擴(kuò)大 常無(wú)異常,,,,庫(kù)興氏綜合征的鑒別診斷,庫(kù) 興 氏 病,患者的皮質(zhì)醇節(jié)律、

23、ACTH節(jié)律以及隔夜地塞米松抑制試驗(yàn),服藥前血皮質(zhì)醇：0Am 19.86ug/dl， 8Am 17.86ug/dl， 4Pm 20.72ug/dl服藥后血皮質(zhì)醇：8Am 22.41ug/dlACTH節(jié)律： 0Am <1.11pmol

24、/L， 8Am <1.11pmol/L， 4Pm <1.11pmol/L,,,診斷,功能診斷：皮質(zhì)醇增多癥定位診斷：腎上腺病因診斷：右側(cè)腎上腺腺瘤？病理診斷：？,皮質(zhì)醇增多癥的治療,手 術(shù) 治 療,庫(kù)興氏病經(jīng)蝶垂體瘤切除首選，大腺瘤需開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后加垂體放療。不能做垂體瘤切除

25、者行一側(cè)腎上腺全切，對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，術(shù)后加用垂體放療。腎上腺腫瘤腺瘤作摘除效果好， 腺癌作腎上腺全切。原發(fā)性腎上腺雙側(cè)增生行雙側(cè)腎上腺全切，術(shù)后激素替代治療。異位ACTH綜合征治療原發(fā)腫瘤。術(shù)后需用糖皮質(zhì)激素替代治療3－6個(gè)月。,藥物治療： （效果不肯定）,氨基導(dǎo)眠能：通過(guò)抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪瑥亩柚蛊べ|(zhì)類固醇的合成。甲吡酮(Su4885，metyrapone）：為11?-羥化酶抑制劑，減少皮質(zhì)醇的合成。酮康唑：同上