皮質(zhì)醇性增多癥

1、皮質(zhì)醇增多癥(hypercotisolism),又稱庫(kù)欣綜合征(Cushing Syndrome),一.概述,由多種病因作用于腎上腺皮質(zhì)使其過 多分泌糖皮質(zhì)激素(主要為皮質(zhì)醇)所致。臨床表現(xiàn)為：滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等。其發(fā)病特點(diǎn)：成人多于兒童，女性多于男性；異位ACTH和腎上腺癌好發(fā)于男性及青少年。,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),,二、病因和發(fā)病機(jī)制,,一）Cu

2、shing Syndrome的病因分類,,1、依賴ACTH的Cushing Syndrome：1）垂體ACTH瘤分泌過多ACTH致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，進(jìn)而大量合成和分泌糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）。 垂體病變可為：垂體微小腺瘤、大腺榴、及ACTH 細(xì)胞增生。 2）異位ACTH（CRH）綜合征： 系垂體以外腫瘤（多為惡性）分泌大量ACTH，伴腎上腺皮質(zhì)增生,2、不依賴ACTH的Cushing Syndrome：

3、,1）腎上腺皮質(zhì)瘤2）腎上腺皮質(zhì)癌 二者均為單側(cè)發(fā)生3）不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生。4）不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生。,3.外源性Cushing Syndrome：,由于長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素所引起。,垂體性Cushing Syndrome（發(fā)病機(jī)制）,垂體 ACTH 雙腎上腺皮質(zhì)增生（腺瘤及ACTH細(xì)胞增生 ）

4、 皮質(zhì)醇,,,,,特點(diǎn),1、亦稱Cushing?。?912年外國(guó)學(xué)者Harvey Cushing報(bào)道，故以他的名字命名）2、占Cushing Syndrome患者總數(shù)的70%，男女比約1：3—8；美國(guó)每百萬人口每年Cushing病的發(fā)病率約5—25例3、 Cushing病中以微腺瘤多見占約80%微腺瘤指腫瘤小于10mm;大腺瘤約占10%—20%，

5、其直徑大于10mm.4、可被大劑量地塞米松抑制，也可被外源性ACTH及CRH興奮。即： Cushing病為非自主性分泌。血清ACTH ，節(jié)律消失。,,異位ACTH（CRH）綜合征,腫瘤 ACTH 腎上腺皮質(zhì) 皮質(zhì) 醇 CRH 垂體 （pomc） 皮膚色素加深,,,,,

6、,,,,,,,,常見異位ACTH綜合征的腫瘤，按發(fā)病率排序?yàn)椋盒〖?xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌（胰島細(xì)胞癌、類癌），嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等等。,,特點(diǎn)：完自主性分泌，不受抑制少數(shù)可以興奮；ACTH明顯增高；低鉀低氯堿中毒常見；有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)；如腫瘤進(jìn)展快則Cushing的臨床表現(xiàn)可不明顯。,腎上腺腺瘤,ACTH 腎上腺腺瘤 垂體- 皮質(zhì)醇 特點(diǎn)：1、腺瘤

7、以外的腎上腺皮質(zhì)萎縮 2、血漿ACTH下降 3、大劑量地塞米松不被抑制 4、ACTH興奮試驗(yàn)，約半數(shù)有反應(yīng),,,：,：,：,：,,,,,○,,腎上腺皮質(zhì)癌,ACTH 腎上腺皮質(zhì)癌 垂體- 皮質(zhì)醇 特點(diǎn)：1、血漿ACTH下降 2、大劑量地塞米松不被抑制 3、ACTH興奮試驗(yàn)，不興奮

8、 4、低鉀低氯堿中毒常見,,,：,：,：,：,,,,,○,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),微小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性腎上腺病 大結(jié)節(jié)性,,,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),特點(diǎn)：罕見自主分泌與染色體異常有關(guān)，與其一些血管活性物質(zhì)有關(guān),皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism) 三、臨床表現(xiàn),1、滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖,大劑量

9、皮質(zhì)醇動(dòng)員脂肪分解，同時(shí)胰島素分泌也增加，胰島素又促進(jìn)脂肪合成，結(jié)果在對(duì)胰島素敏感的面部和軀干，脂肪的合成為主，而對(duì)脂肪酶敏感的四肢脂肪卻以分解為主，加之肌肉萎縮，使得病人出現(xiàn)：滿月臉、水牛背、軀干（除臀部外）肥胖。,2、四肢細(xì)小、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松,由于大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白分解，抑制合成，致使皮膚菲薄、肌肉萎縮、毛細(xì)血管脆性增加易發(fā)生皮下出血形成淤斑、易發(fā)生骨折、如兒童發(fā)病則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolis

10、m),3、糖尿病和糖耐量減低,皮質(zhì)醇促進(jìn)葡萄糖異生作用，同時(shí)葡萄糖異生的底物增多(如脂肪分解產(chǎn)生的甘油,脂肪酸，蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸).加之其對(duì)抗胰島素的作用。使細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，血糖升高。,4、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn),皮質(zhì)醇可增加體內(nèi)鈉總量。腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活，引起高血壓。如果得不到控制則心肌肥大、心衰、甚至發(fā)生腦血管意外。脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂，易發(fā)生動(dòng)脈硬化血栓形成等。,5、對(duì)感染抵抗力減弱,大量皮質(zhì)醇使免疫功能減弱，炎

11、癥區(qū)的單核細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的固定，吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細(xì)胞活動(dòng)力下降，抗體形成受阻。故易使感染擴(kuò)散，易發(fā)生化膿菌感染及皮膚真菌感染。由于機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)性下降，故易導(dǎo)致漏診，須注意。,6、性功能障礙,由于皮質(zhì)醇直接影響性腺軸功能，且還可有不同程度的腎上腺弱雄性激素釋放，如脫氫表雄酮及雄烯二酮分泌增加，反饋性抑制促性腺激素釋放而表現(xiàn)為：性功能下降、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽(yáng)痿、痤瘡、好多毛，甚至出現(xiàn)男性化。（女性病人男性化 明顯

12、則提示惡性疾病可能性大）,7、精神癥狀,患者可有欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定。少數(shù)病人可有燥狂及精神分裂癥。,四、診斷與鑒別診斷,一、診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： 1）24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定 2）24小時(shí)17—羥；17—酮皮質(zhì)類固醇測(cè)定 3）血漿皮質(zhì)醇及ACTH測(cè)定（注意生物節(jié)律是否存在）,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),二、病因診斷見表,皮質(zhì)醇增多癥(hyper

13、cortisolism),皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),三、鑒別診斷：肥胖伴高血壓，糖耐量減低酗酒有肝損害者可出現(xiàn)假性Cushing Syndrome抑郁癥患者可有下丘腦—垂體腎上腺軸功能異常。,五、治療,1、 Cushing?。?）手術(shù)2）激素替代3）藥物血清拮抗劑賽庚啶，對(duì)Nelson綜合征可取得一些效果。,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),2、腎上腺腺瘤：1）手術(shù)2）激素替代

14、，喚醒萎縮的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),3、腎上腺皮質(zhì)癌：1）手術(shù)根治2）阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，如美替拉酮（甲吡酮），酮康唑。,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),4、不依賴ACTH小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生：1）手術(shù)2）終身激素替代治療,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),5、異位ACTH綜合征：1）手術(shù)？（治療方法取決于原發(fā)病情況）2）藥