氣管導(dǎo)管依賴(lài)護(hù)理

1、基層醫(yī)院神經(jīng)重癥患者早期康復(fù)的實(shí)施,東莞市石排醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 孟兵,,,科室介紹,本院神經(jīng)外科2003年建科，目前開(kāi)設(shè)床位40張，其中神經(jīng)外科ICU床位9張。擁有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員33人，醫(yī)生7人（主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師1人），護(hù)士26人（主管護(hù)師2人，護(hù)師6人，護(hù)士18人）?？剖夜歉舍t(yī)生及護(hù)士均在省級(jí)以上醫(yī)院神經(jīng)外科及重癥監(jiān)護(hù)中心進(jìn)修培訓(xùn)。,科室團(tuán)隊(duì),,醫(yī)療設(shè)備,德國(guó)蔡司手術(shù)顯微鏡1臺(tái)，蛇牌、西山顱鉆各

2、1臺(tái)，西門(mén)子呼吸機(jī)1臺(tái)，BP呼吸機(jī)2臺(tái)，紐幫呼吸機(jī)3臺(tái)，德國(guó)心臟除顫儀1臺(tái)，美國(guó)薩勃心肺復(fù)蘇機(jī)1臺(tái)，心電圖機(jī)1臺(tái)，奧林巴斯電子支氣管鏡1臺(tái)，美國(guó)Coman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀2臺(tái)，亞低溫治療儀2臺(tái)，中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)一套，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀10臺(tái)，微量注射泵10臺(tái)，輸液泵6臺(tái)，營(yíng)養(yǎng)泵6臺(tái)，空氣消毒凈化機(jī)2臺(tái)，床邊血糖儀2臺(tái)，電腦中頻治療儀2臺(tái)，空氣波壓力循環(huán)治療儀1臺(tái)，硬膏治療儀1臺(tái)，床單位消毒機(jī)1臺(tái)等。,德國(guó)蔡司手術(shù)顯微鏡,美國(guó)Coman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀,顱

3、內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù),日本奧林巴斯電子支氣管鏡,2012-2015科室業(yè)務(wù)發(fā)展情況,NICU 2013-2015 VAP監(jiān)測(cè)情況,NICU 2013-2015 尿道插管相關(guān)感染監(jiān)測(cè),科室榮譽(yù)室,建科12年以來(lái)，無(wú)醫(yī)療糾紛,主要內(nèi)容,一、腦卒中患者氣管插管困難拔管護(hù)理二、腦卒中患者氣管切開(kāi)困難拔管護(hù)理三、護(hù)理體會(huì),一、腦卒中患者氣管插管困難拔管護(hù)理,1、病例介紹2、氣管插管困難拔管護(hù)理,1、病例介紹,現(xiàn)病史：患者劉某，女性，50歲，

4、因突發(fā)偏癱、意識(shí)障礙半小時(shí)于2015-6-2-20：50入院。查體：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP200/127mmHg 神志昏迷，GCS評(píng)分=E1V2M4=7分，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，口角無(wú)歪斜，頸稍抵抗，雙肺未聞及羅音，心率78次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，左側(cè)肢體疼痛刺激過(guò)伸，右側(cè)肢體疼痛刺激屈曲，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。,入院頭部CT檢查,,入院診斷,自發(fā)性腦出血（右側(cè)基

5、底節(jié)）原發(fā)性高血壓病3級(jí)（高危組）,治療方案,硝普鈉控制血壓氣管插管，維持呼吸道通暢降低顱內(nèi)壓右側(cè)基底節(jié)血腫穿刺+左側(cè)腦室穿刺引流維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,微創(chuàng)術(shù)后第1天,微創(chuàng)術(shù)后第3天,,微創(chuàng)術(shù)后第5天,,護(hù)理措施,降低顱內(nèi)壓護(hù)理：抬高床頭、減少躁動(dòng)、保持大便通暢呼吸道護(hù)理:持續(xù)0.9%NS氣道濕化；拍背1次/2-3h，排痰機(jī)排痰2次/日；按需吸痰；氣囊最小漏氣技術(shù)管理；聲門(mén)下痰吸引消化道護(hù)理：鼻胃管、能

6、全力、泵、防止返流、胃腸動(dòng)力藥口腔護(hù)理：沖吸性牙刷口腔護(hù)理2次/日，口腔護(hù)理后涂制霉菌素肢體偏癱護(hù)理：良肢位、彈力襪、氣壓治療、中頻治療,抬高床頭,,,沖吸性牙刷口腔護(hù)理,,吸痰前評(píng)估,拍背排痰,,持續(xù)氣道濕化,,,霧化加濕：利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒（加入麻黃堿），隨吸入氣體送入氣道，直至肺泡，通過(guò)專(zhuān)用霧化裝置進(jìn)行，根據(jù)痰液粘稠度確定霧化時(shí)間。,評(píng)估患者咳嗽反射強(qiáng)弱,將一張紙靠近氣管導(dǎo)管末端約2cm處 ，然后指導(dǎo)患者咳嗽,

7、 觀察紙是否能被患者咳出物打濕。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,,彈力襪,,肢體偏癱早期康復(fù)治療,,良肢位擺放,,,肢體偏癱早期康復(fù)治療,,,,,,治療經(jīng)過(guò),入院后行了顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后第5天生命體征穩(wěn)定，CT提示顱內(nèi)血腫已基本清除，拔除血腫腔引流管及腦室引流管。術(shù)后第6、10、14天試行拔除氣管插管，拔管后均出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)插，術(shù)后第28天，成功拔出氣管插管。,2、氣管插管困難拔管護(hù)理,1）第1次氣管插管拔管護(hù)理2）第2次氣管插管拔管護(hù)理3

8、）第3次氣管插管拔管護(hù)理4）第4次氣管插管拔管護(hù)理,1）第1次氣管插管拔管護(hù)理,拔管前評(píng)估及準(zhǔn)備,1）第1次氣管插管拔管護(hù)理,,1）第1次氣管插管拔管護(hù)理,拔管時(shí)情況：拔管后患者立即出現(xiàn)呼吸急促，三凹征明顯，P 150次/分，R 32次/分，SPO2 90%，BP 150/99mmHg。重新經(jīng)口氣管插管后癥狀緩解，再次插管時(shí)發(fā)現(xiàn)喉頭水腫。,1）第1次氣管插管拔管護(hù)理,2）第2次氣管插管拔管護(hù)理,拔管前評(píng)估及準(zhǔn)備,洼田飲水試驗(yàn),患者端坐

9、，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。Ⅰ級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下Ⅱ級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下Ⅲ級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)完成可疑：Ⅰ級(jí)，5秒以上完成；Ⅱ級(jí)異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí),2）第2次氣管插管拔管護(hù)理,,患者嗜睡、遵囑動(dòng)作,,2）第2次氣管插管拔管護(hù)理,拔管時(shí)情況：拔管前給予半坐臥床，靜注地塞米松10mg、氨茶堿

10、0.25，愛(ài)全樂(lè)噴喉，拔管后10分鐘患者出現(xiàn)呼吸急促，腹式呼吸，P 151次/分， BP 155/102mmHg，R 29次/分，SPO2 86%，重新經(jīng)口氣管插管后癥狀緩解。,2）第2次氣管插管拔管護(hù)理,振動(dòng)棒、舌肌訓(xùn)練器、呼吸訓(xùn)練器,,3）第3次氣管插管拔管護(hù)理,拔管前評(píng)估及準(zhǔn)備,3）第3次氣管插管拔管護(hù)理,,3）第3次氣管插管拔管護(hù)理,拔管時(shí)情況：拔管前給予半坐臥床，拔管前靜注丙泊酚、咪達(dá)唑侖、地塞米松，拔管后30分鐘患者與家屬見(jiàn)

11、面后情緒緊張，繼而出現(xiàn)呼吸急促，P 131次/分 BP 140/98mmHg R 28次/分，SPO2 90%。重新經(jīng)鼻氣管插管后癥狀緩解。,3）第3次氣管插管拔管護(hù)理,患者與醫(yī)務(wù)人員筆談,,,患者坐位訓(xùn)練，與家屬交流,,,4）第4次氣管插管拔管護(hù)理,拔管前評(píng)估及準(zhǔn)備,4）第4次氣管插管拔管護(hù)理,,拔管成功！,,,,二、腦卒中患者氣管切開(kāi)困難拔管護(hù)理,1、病例介紹2、氣管切開(kāi)困難拔管護(hù)理,1、病例介紹,現(xiàn)病史：患者陳某，男性，54歲，

12、因左側(cè)基底節(jié)血腫開(kāi)顱術(shù)后1月于2014-8-21-12：20入院?；颊?月前在深圳龍崗人民醫(yī)院診斷為：左側(cè)基底節(jié)腦出血，原發(fā)性高血壓病3級(jí)（高危組），先后行了開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除及氣管切開(kāi)術(shù)，住院期間3次試行氣管切開(kāi)導(dǎo)管拔管，失敗，家屬轉(zhuǎn)來(lái)我院治療。,1、病例介紹,體查：T38.5℃，P96次/分，BP129/85mmHg，R22次/分，神志清楚，GCS評(píng)分=E4V1M6=11分，留置胃管，消化差，頭部傷口愈合良好，雙側(cè)瞳孔3.0mm，對(duì)光

13、反射靈敏，留置8.5號(hào)氣管切開(kāi)套管，痰液粘稠，傷口周?chē)心撔苑置谖?，雙肺聞及濕羅音，腸鳴音弱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅴ級(jí)（頻繁嗆咳）。,入院頭部CT檢查,,入院胸部CT檢查,,入院診斷,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血開(kāi)顱術(shù)后左側(cè)額顳頂顱骨缺損雙肺感染,治療方案,控制肺部感染（經(jīng)驗(yàn)性用藥→痰培養(yǎng)→窄譜抗生素）加強(qiáng)呼吸道管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+靜脈營(yíng)養(yǎng)）神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練,護(hù)理措施,口腔護(hù)理呼吸道護(hù)理消化

14、道護(hù)理：鼻腸管+能全力泵+胃腸動(dòng)力藥康復(fù)訓(xùn)練（肢體訓(xùn)練+坐位訓(xùn)練+吞咽訓(xùn)練+呼吸功能訓(xùn)練）漸進(jìn)式導(dǎo)管堵管訓(xùn)練氣管切開(kāi)套管管徑遞減訓(xùn)練心理輔導(dǎo),B超引導(dǎo)下鼻腸管植入,,,B超引導(dǎo)下鼻腸管植入,,,,,,,膽囊,胃管,胰頭,門(mén)靜脈,腸管,膽囊,腸管,胃管,,,,氣管切開(kāi)套管管徑遞減訓(xùn)練,對(duì)氣管切開(kāi)患者采取逐步減小氣管切開(kāi)套管管徑的方法進(jìn)行呼吸道訓(xùn)練，一般一周減半號(hào)，適用于痰液較少患者。該患者入院一周時(shí)將8.5號(hào)一次性氣管切開(kāi)套管更

15、換為8.0號(hào)金屬套管，一周后更換為7.5號(hào)金屬套管，進(jìn)行呼吸道訓(xùn)練。,吞咽訓(xùn)練方法,吞咽訓(xùn)練方法—導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù),,,堵管訓(xùn)練,,坐位訓(xùn)練、心理輔導(dǎo),,,入院后第27天拔管成功！,,,,三、護(hù)理體會(huì),,,,,,腦卒中患者人工氣道拔管困難原因,喉頭水腫,吞咽障礙,心理依賴(lài),,,,發(fā)生率30-50%,三、護(hù)理體會(huì),,,,,,,,,,人工氣道患者喉頭水腫原因,氣管插管操作粗暴,人工氣道管徑過(guò)粗,氣囊壓力過(guò)大,吸痰操作粗暴,氣道感染,導(dǎo)

16、管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),人工氣道移位,,,,,,,,三、護(hù)理體會(huì),,,,,,,,人工氣道困難拔管集束化護(hù)理,呼吸道管理,,漸進(jìn)式堵管訓(xùn)練,人工氣道管徑遞減訓(xùn)練,吞咽、肺功能訓(xùn)練,,心理輔導(dǎo),,,,,,,,拔管評(píng)估,,營(yíng)養(yǎng)支持,三、護(hù)理體會(huì),,,,,,,,人工氣道拔管評(píng)估,體力狀況,,神經(jīng)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),營(yíng)養(yǎng)情況,吞咽功能,,心理情況,,,,,,,ICU醫(yī)護(hù)技一體化查房,,每天一次,NICU治療師團(tuán)隊(duì),,科室小講課,,每周一次,操作示范,間歇性鼻