控壓型氣管導(dǎo)管對(duì)氣管粘膜的保護(hù)作用.pdf

1、研究背景和目的:
　　 隨著社會(huì)的高速發(fā)展，舒適化醫(yī)療進(jìn)一步提上日程。同時(shí)隨著外科手術(shù)領(lǐng)域的擴(kuò)大開展，醫(yī)療技術(shù)的提高，臨床麻醉技術(shù)也步入高速發(fā)展時(shí)期，特別是全身麻醉，由于其安全性高、鎮(zhèn)痛完全、可控性強(qiáng)并且能很大程度提高手術(shù)操作的效率，從而逐漸成為外科手術(shù)首選的麻醉方式。全身麻醉最重要的就是氣道管理，氣道管理最安全的方式就是氣管插管，然而關(guān)于氣管插管并發(fā)癥的報(bào)道越來越多，氣管插管不可避免的會(huì)引起不同程度的局部軟組織損傷，產(chǎn)生一系列

2、的呼吸道并發(fā)癥，其中術(shù)后患者抱怨全身麻醉拔管后出現(xiàn)咳嗽、咽喉痛、聲音嘶啞和血絲痰等并發(fā)癥現(xiàn)象越來越受到重視。
　　 對(duì)于氣管插管患者，氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)需要注入一定量的氣體，這樣可以起到封閉氣道、固定導(dǎo)管、保證潮氣量的供給，同時(shí)可以預(yù)防口咽分泌物進(jìn)入肺部，防止誤吸，從而減少肺部感染。如果充氣不足會(huì)影響潮氣量的供給和導(dǎo)致口咽分泌物進(jìn)入肺部而導(dǎo)致誤吸，Dullenkopf等報(bào)道至少需要19.1cmH2O的套囊壓力才能密封氣道保證潮氣量的

3、供給和預(yù)防誤吸，嚴(yán)重的過度充氣會(huì)壓迫氣管粘膜影響該處的血液循環(huán)從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。氣管導(dǎo)管套囊壓力對(duì)氣管粘膜的影響已經(jīng)得到證實(shí)。氣管粘膜的缺血損傷跟氣管導(dǎo)管套囊壓力有密切的關(guān)系，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力在30cmH2O時(shí)氣管粘膜血流會(huì)被部分阻斷，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力在40cmH2O時(shí)氣管粘膜血流會(huì)被完全阻斷引起氣管粘膜損壞以及后續(xù)的并發(fā)癥。很多臨床報(bào)告表明手術(shù)后的聲音嘶啞以及咽喉痛跟氣管導(dǎo)管套囊壓力有密切關(guān)系，目前推薦合理的氣管導(dǎo)管套囊壓力范

4、圍為20～30cmH2O，這個(gè)合理的氣管導(dǎo)管套囊壓力范圍既能防止誤吸又不至于壓力過高而損傷氣管粘膜。雖然高容低壓性氣管導(dǎo)管的普及使氣管破裂和氣管瘺的風(fēng)險(xiǎn)降低，但是氣管導(dǎo)管套囊過度充氣仍然會(huì)為氣管粘膜帶來損傷，如咳嗽、咽喉痛、聲音嘶啞和血絲痰等。雖然氣管導(dǎo)管套囊壓力過高在人體引起這些并發(fā)癥需要的時(shí)間是不明確的，但是如果套囊壓力過高在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證明僅僅15min后就可以觀察到氣管粘膜的損傷。多種因素都可以導(dǎo)致氣管導(dǎo)管套囊壓力變化，如氣管

5、肌張力的變化、麻醉氣體擴(kuò)散到氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)、患者體位和氣管導(dǎo)管位置的變化等。在臨床上有很多種方法判斷套囊壓力，比如手捏法（用手捏氣囊壓力感覺以“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度）、容積時(shí)間曲線法、最小容積封閉法等，但是在這些方法中沒有一種可以準(zhǔn)確顯示氣管導(dǎo)管套囊的壓力。以前的很多研究已經(jīng)證明麻醉醫(yī)生依據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)套囊進(jìn)行充氣往往使氣管導(dǎo)管套囊壓力過高，但是在很多醫(yī)院麻醉醫(yī)生還是往往根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)套囊進(jìn)行充氣。在美國、英國、巴西、波蘭的一項(xiàng)

6、調(diào)查報(bào)告中顯示氣管導(dǎo)管套囊壓力過高的比例大概為55％～62％，但是在中國對(duì)氣管導(dǎo)管套囊壓力的測(cè)量并沒有作為一個(gè)常規(guī)的監(jiān)測(cè)。患者的體位改變會(huì)影響套囊壓力，當(dāng)患者從仰臥位變成坐位和頭部彎曲時(shí)，氣管導(dǎo)管套囊壓力會(huì)增加，當(dāng)患者頭部伸展和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)，套囊壓力會(huì)降低。
　　 氣管插管全身麻醉術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率大概為40％～75％，雖然術(shù)后咽喉痛不經(jīng)過任何治療癥狀也會(huì)消失，但是仍需要提高插管后的護(hù)理質(zhì)量以降低術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重

7、程度。已經(jīng)提出了幾種用藥理學(xué)方法預(yù)防咽喉痛的方法如吸入丙酸倍氯米松、應(yīng)用涂有利多卡因軟膏的氣管導(dǎo)管和用鹽酸芐達(dá)明漱口。正如前面所提到的氣管粘膜的損傷與套囊壓力有很大的關(guān)系并不是簡(jiǎn)單的藥理學(xué)方法能夠解決的，因此嚴(yán)格控制套囊壓力是有必要的。
　　 以往的報(bào)道都是關(guān)于長時(shí)間氣管插管之后的并發(fā)癥，本研究的目的是為了比較自行設(shè)計(jì)控壓型氣管導(dǎo)管和傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管在普通手術(shù)氣管插管拔管后短期并發(fā)癥的發(fā)生情況，因此設(shè)計(jì)了以下研究。
　　

8、方法:
　　 納入400例術(shù)前呼吸道無任何癥狀、無抽煙嗜好、年齡18～70歲、體重50～90kg、ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，困難氣道評(píng)估MallampatiⅠ～Ⅱ級(jí)，擬在經(jīng)口氣管插管全麻下行下肢手術(shù)的成人患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)分為兩組:傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T組，n=200）和控壓型氣管導(dǎo)管組（C組，n=200）。術(shù)前30min靜脈注入鹽酸戊乙奎醚0.015mg/kg，插管前在兩組氣管導(dǎo)管套囊處均勻涂抹復(fù)方利多卡因軟膏2g，麻醉誘

9、導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg、依托咪酯0.2mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。由同一位熟練的麻醉醫(yī)生選擇型號(hào)合適（男性一般:7.0、7.5mm，女性一般:6.5、7.0 mm）的氣管導(dǎo)管在可視喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，所有患者均是一次插管成功，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4-8mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min維持麻醉，間斷靜脈注入羅庫溴銨維持肌松，術(shù)后靜脈注入地佐辛10mg常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)中監(jiān)

10、測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓和心率。傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T組，n=200）:麻醉醫(yī)生依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)氣管導(dǎo)管套囊進(jìn)行充氣，拔管前用專用氣管導(dǎo)管套囊壓力表測(cè)量氣管導(dǎo)管套囊壓力值，控壓型氣管導(dǎo)管組（C組）:依據(jù)控壓型氣管導(dǎo)管壓力表顯示的氣管導(dǎo)管套囊壓力對(duì)氣管導(dǎo)管套囊進(jìn)行充氣，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力達(dá)到25cmH2O停止充氣，術(shù)中當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力超出20～30cmH2O范圍時(shí)調(diào)整氣管導(dǎo)管套囊壓力為25cmH2O。手術(shù)結(jié)束后記錄手術(shù)

11、時(shí)間、記錄套囊壓力值和氣管插管持續(xù)時(shí)間。從每組中各選擇20例氣管插管持續(xù)時(shí)間在120～180min的患者，拔管之后立即用纖維支氣管鏡檢查氣管導(dǎo)管套囊壓迫處的氣管粘膜顏色。拔管24h后安排專人（不參與分組）隨訪觀察患者并記錄與插管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況，如咳嗽、咽喉痛、聲音嘶啞和血絲痰等。
　　 結(jié)果:
　　 1、兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、氣管插管持續(xù)時(shí)間及使用氣管導(dǎo)管型號(hào)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

12、r>　　 2、傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T組）術(shù)后測(cè)量的氣管導(dǎo)管套囊壓力為43.6±17.3cmH2O，最低為17cmH2O，最高為110cmH2O，說明不同麻醉醫(yī)生對(duì)氣管導(dǎo)管套囊壓力的把握存在很大的個(gè)體差異。控壓型氣管導(dǎo)管組（C組）調(diào)整后的氣管導(dǎo)管套囊壓力為25.1±5.3 cmH2O，兩組比較傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T組）術(shù)后測(cè)量的套囊壓力明顯高于控壓型氣管導(dǎo)管組（C組）（P＜0.05）。
　　 3、術(shù)后并發(fā)癥比較，傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T

13、組）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為:咳嗽(30％)、咽喉痛(45％)、聲音嘶啞(12％)和血絲痰(10％)，控壓型氣管導(dǎo)管組（C組）:咳嗽(14％)、咽喉痛(27％)、聲音嘶啞(3％)和血絲痰(4％)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　 4、在兩組中咳嗽、咽喉痛、聲音嘶啞和血絲痰的發(fā)生率都隨著氣管插管持續(xù)時(shí)間的增加而增加，當(dāng)氣管插管持續(xù)時(shí)間大于180min時(shí)控壓型氣管導(dǎo)管組(C組)中的咽喉痛和血絲痰發(fā)生率明顯增加（P＜0.05

14、），傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T組）中的咽喉痛發(fā)生率明顯增加（P＜0.05）。
　　 5、在每組20例患者的纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者氣管粘膜均有不同程度的損傷，但在傳統(tǒng)型氣管導(dǎo)管組（T組）中氣管粘膜的損傷更嚴(yán)重。
　　 結(jié)論:
　　 1、不同麻醉醫(yī)生對(duì)氣管導(dǎo)管套囊壓力的把握存在很大的個(gè)體差異。
　　 2、麻醉醫(yī)生依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)套囊進(jìn)行充氣往往使套囊壓力超出正常范圍。
　　 3、使用控壓型氣管導(dǎo)管嚴(yán)