氣管導(dǎo)管套囊壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定家兔氣管粘膜的影響.pdf

1、目的：在臨床上，氣管插管是一項(xiàng)保障手術(shù)患者和危重患者呼吸道通暢的重要措施。文獻(xiàn)顯示，不同套囊壓對(duì)氣管粘膜的影響是不同的，這種損傷主要取決于氣管粘膜所受壓力和氣管粘膜灌注壓。粘膜所受壓力的監(jiān)測(cè)比較復(fù)雜，臨床上并不能直接測(cè)出其數(shù)值，但其和氣管插管套囊內(nèi)壓有比較好的相關(guān)性，所以，套囊內(nèi)壓可以間接反映相應(yīng)的粘膜所受壓力。由此推斷，影響氣管粘膜損傷的因素有：氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力和氣管粘膜灌注壓。以上的研究結(jié)果是在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的情況下得出。然而，臨床

2、中有很多血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如失血性休克、感染中毒性休克的病人，甚至心肺復(fù)蘇的病人）需要?dú)夤懿骞?，它們的平均?dòng)脈壓( MAP)常常低于正?；A(chǔ)值，自然氣管粘膜灌注壓也就相應(yīng)不同，氣管導(dǎo)管套囊壓對(duì)這些病人的氣管粘膜損傷有何影響，文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)，本研究建立家兔失血性休克的模型，觀察MAP在不同水平時(shí)，不同的套囊內(nèi)壓對(duì)氣管粘膜的病理影響，為臨床血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行氣管插管時(shí)的囊內(nèi)壓設(shè)定提供理論依據(jù)。
　　 方法：
　　

3、1.動(dòng)物模型的制備和實(shí)驗(yàn)分組健康家兔80只（雌雄不限），兔齡3～3.5月，體重2.5～3.5 kg（河北醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供）。對(duì)家兔行全身麻醉(耳緣靜脈注射3％戊巴比妥鈉按照體重1ml/kg)，待家兔眼瞼反射，后腿鉗夾反射消失固定于家兔手術(shù)臺(tái)上。備皮，穿刺股動(dòng)脈以備放血，再行頸部切口分離氣管、頸內(nèi)動(dòng)脈、迷走神經(jīng)，做頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。然后建立失血性休克的家兔模型，經(jīng)股動(dòng)脈放血直至MAP低于基礎(chǔ)值的0％、20％、30％、4

4、0％四個(gè)水平（即j=1、2、3、4），行氣管內(nèi)插管，給套囊充氣，使其壓力分別保持在0cmH2O、10cmH2O、20cmH2O、30cmH2O四個(gè)水平即(i=1、2、3、4)，機(jī)控呼吸，使套囊充氣保持2h，觀察不同血壓和不同套囊壓這兩個(gè)因素對(duì)家兔氣管粘膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響。
　　 根據(jù)套囊壓( Ci)和MAP(Mj)兩處理因素分別有四個(gè)水平(Ci i=1、2、3、4，Mjj=1、2、3、4)將80只家兔隨機(jī)分為16組（n=5）。

5、r>　　 2.標(biāo)本采集和檢測(cè)方法在套囊充氣2h、實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)將套囊內(nèi)氣體全部抽出，直接取下套囊壓迫區(qū)的氣管（連帶套囊）浸入4％多聚甲醛液中固定，4℃保存，以備進(jìn)行切片的制備。
　　 2.1 標(biāo)本制備光鏡切片的制備：每只家兔氣管粘膜的套囊壓迫區(qū)均從環(huán)狀軟骨向下取一個(gè)環(huán)狀軟骨做蠟塊包埋，然后設(shè)定切片厚度為50μM，連續(xù)切一個(gè)環(huán)狀軟骨。取中間的四個(gè)標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本再次切出7μM厚的切片做HE染色。
　　 2.2 檢測(cè)及評(píng)分將每張

6、HE染色的切片從以下三個(gè)方面評(píng)分，包括(1)粘膜損傷評(píng)分：炎癥反應(yīng)、水腫、出血、壞死（無上述表現(xiàn)計(jì)0分，每出現(xiàn)一項(xiàng)上述表現(xiàn)計(jì)1分，總計(jì)4分）；(2)粘膜下?lián)p傷評(píng)分：炎癥反應(yīng)、水腫、出血、壞死（無上述表現(xiàn)計(jì)0分，每出現(xiàn)一項(xiàng)上述表現(xiàn)計(jì)1分，總計(jì)4分）；(3)損傷的范圍評(píng)分：0=無損傷，1=灶狀損傷或損傷范圍對(duì)應(yīng)的角度＜45°，2=多灶性損傷或損傷范圍對(duì)應(yīng)的角度≥45°，3=整個(gè)氣管環(huán)廣泛性彌漫性損傷。
　　 結(jié)果：
　　 1

7、.各組家兔兔齡，體重，性別構(gòu)成比的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.各組家兔在放血前MAP，心率，呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.光鏡下觀察氣管粘膜損傷的病理改變及統(tǒng)計(jì)分析
　　 (1)病理組織形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果：
　　 C1M1組，可見完整的粘膜層、粘膜下層及外膜層，粘膜上皮層次清晰，形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，未發(fā)現(xiàn)明顯的病理學(xué)改變。
　　 C2M1組，粘膜上皮結(jié)構(gòu)層次清晰，偶見纖毛細(xì)胞上的纖毛點(diǎn)狀缺

8、失，固有層完整，未見其他病理改變。
　　 C3M1組，粘膜上皮結(jié)構(gòu)層次清晰，部分纖毛缺失，柱狀上皮細(xì)胞輕度水腫。
　　 C4M1組，粘膜上皮部分脫落，固有層暴露，可見炎癥細(xì)胞浸潤。部分粘膜下層可見充血。
　　 C1M2組，粘膜未見損傷，形態(tài)結(jié)構(gòu)觀察同C1M1組。
　　 C2M2組，粘膜層次清晰，偶見纖毛細(xì)胞的缺失。與C2M1組比較無明顯變化。
　　 C3M2組，與C3M1相比纖毛的缺失略顯增加，偶

9、見炎細(xì)胞浸潤。
　　 C4M2組，與C4M1比較，粘膜上皮呈灶狀脫落，炎細(xì)胞增多，粘膜下可見血管擴(kuò)張、充血。
　　 C1M3組，粘膜上皮層次清晰，較C1M1、C2M1組略見損傷。
　　 C2M3組，粘膜層次清晰，纖毛缺失增多，與C2M2、C2M1相比，損傷有所加重，但是固有層完整，粘膜下可見炎癥細(xì)胞浸潤。
　　 C3M3組，粘膜損傷程度與C2M3組差別不大，但其損傷較C3M2組重。
　　 C4M3

10、組，粘膜上皮出現(xiàn)多灶性脫落，炎癥細(xì)胞增多并且浸潤粘膜各個(gè)層次，粘膜下偶見壞死組織。
　　 C1M4組，肉眼觀察可見粘膜蒼白，光鏡下出現(xiàn)局部的粘膜上皮壞死脫落。
　　 C2M4組，粘膜上皮多灶性損傷，部分柱狀細(xì)胞壞死脫落，基細(xì)胞缺失，粘膜下大量炎癥細(xì)胞浸潤。
　　 C3M4組，粘膜上皮呈現(xiàn)多灶性損傷，出現(xiàn)上皮脫落，固有層可見斷裂，粘膜下大量炎癥細(xì)胞浸潤，與C2M4相比損傷程度相仿，但較C3M3結(jié)構(gòu)有明顯差異。

11、>　　 C4M4組，粘膜上皮廣泛性脫落，可見壞死細(xì)胞被大量炎性滲出物包裹，粘膜及粘膜下層均可見出血。
　　 (2)兩因素S-N-K法做了組間多重比較：
　　 套囊壓4個(gè)水平之間的差異和MAP4個(gè)水平之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 (3)套囊壓的單獨(dú)效應(yīng)：
　　 當(dāng)MAP控制在一定水平時(shí)，不同套囊壓對(duì)氣管粘膜損傷的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　 MAP的單獨(dú)效應(yīng)：當(dāng)套囊壓固定在一定水平

12、時(shí)不同MAP對(duì)氣管粘膜損傷的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　 套囊壓與MAP的交互效應(yīng)：交互作用項(xiàng)的檢驗(yàn)結(jié)果是F=2.034， P=0.04953＜0.05，認(rèn)為兩處理因素(套囊壓與MAP)間存在交互作用。
　　 結(jié)論：
　　 ①當(dāng)MAP控制在一定水平時(shí)，氣管粘膜損傷會(huì)隨著套囊壓力的增加而加重；
　　 ②當(dāng)套囊壓力固定在一個(gè)水平時(shí)，氣管粘膜的損傷會(huì)隨著MAP的下降而加重；
　　 ③統(tǒng)計(jì)學(xué)檢