有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管應(yīng)用原理

1、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：生理學(xué)原理和臨床應(yīng)用,Icu libaohua,內(nèi)容簡(jiǎn)介,心臟功能性解剖心動(dòng)周期心排血量的決定因素心肌氧耗漂浮導(dǎo)管的置管技術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管安全使用指南肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的生理學(xué)基礎(chǔ)心排量的測(cè)量方法臨床應(yīng)用利用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限,心臟功能性解剖,把心臟看為兩個(gè)獨(dú)立的泵，每一側(cè)或每個(gè)泵都有自己的功能和壓力梯度。 右心室僅需很小的壓力便將血液通過肺動(dòng)脈瓣泵入肺循環(huán)，因此，右心被

2、認(rèn)為是一個(gè)低壓系統(tǒng)。 左心被認(rèn)為是高壓系統(tǒng)，因?yàn)樽笮男枰艽蟮膲毫⒀和ㄟ^主動(dòng)脈瓣射入主動(dòng)脈，而后進(jìn)入體循環(huán)。,簡(jiǎn)稱,SVC---上腔靜脈 LA---左房IVC---下腔靜脈 LV---左室RA---右心房 AO---主動(dòng)脈RV---右心室 MV---二尖瓣TV---三尖瓣 AOV---主動(dòng)脈瓣P(guān)V---肺動(dòng)脈瓣

3、 PA---肺動(dòng)脈,心動(dòng)周期,首先是心電周期。第一階段是去極化，去極化從竇房結(jié)開始并且傳導(dǎo)電流至整個(gè)心房，然后傳導(dǎo)整個(gè)心室。隨著去極化的發(fā)生，心機(jī)纖維開始收縮，從而產(chǎn)生了收縮期。接著是復(fù)極化，心肌纖維松弛，產(chǎn)生舒張期。,心動(dòng)周期,我們說(shuō)的收縮期和舒張期通常指心室的活動(dòng)；心臟的泵活動(dòng)也是指心室的活動(dòng)。心室在收縮期時(shí)，心房處于舒張期，心室在舒張期時(shí)，心房處于收縮期。心動(dòng)周期其實(shí)是一個(gè)連續(xù)的壓力和血流變化的過程。,心動(dòng)周期—收縮期,心

4、動(dòng)周期—舒張期,心排血量,心排血量：一分鐘內(nèi)心室的射血量 （左心室），是用于討論心臟泵血的效率和心室功能的術(shù)語(yǔ)；（升/分鐘）。心排血量=心率*每搏量。 因此：心率或每搏量改變都會(huì)引起心排量的改變。,心率,絕大多數(shù)沒有疾病的心臟可以耐受每分鐘40~170次的心率。心功能受損時(shí)，這個(gè)范圍變小。 心率加快----心肌氧耗增加----舒張期縮短-----冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間減少-----

5、充盈減少------下一周期心室射血減少。,每搏輸出量,每搏輸出量(SV)：左心室每次收縮時(shí)射出的血量。SV=EDV-ESV EDV：舒張末期左心室的血容量。 ESV：收縮末期左心室的血容量。,射血分?jǐn)?shù),將每搏輸出量占舒張末期容積的百分比表示，即射血分?jǐn)?shù)EF。左室功能（LVEF）是一個(gè)提示心臟射血能力、左心室收縮能力的一個(gè)重要參考標(biāo)準(zhǔn)，如果下降，提示心功能下降 。,Frank-Staling定律,心肌收縮

6、力的 增加與舒張期 心肌纖維的拉 伸程度（舒張 末期心

7、室的容 積越大拉伸程 度越大）成正 相關(guān)。,前負(fù)荷,在臨床上，測(cè)定容量比較困難，因而通常用左室舒張末期壓(LVEDP)作為左心室前負(fù)荷的指標(biāo)，在沒有二

8、尖瓣病變及肺血管病變的情況下，LVEDP與左房壓、肺靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓(毛細(xì)血管血壓PCWP)相一致。 右心室的前負(fù)荷常用右心室舒張末期壓或右房壓來(lái)表示。 前負(fù)荷與靜脈回流量有關(guān)，在一定范圍內(nèi)，靜脈回流量增加，則前負(fù)荷增加。,前負(fù)荷,舒張末期壓力和 舒張末期容積之間的 關(guān)系與心室順應(yīng)性有 關(guān)，呈曲線相關(guān)。,后負(fù)荷,后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。 影響因素：射血量、

9、心室大小及心室壁厚度及血管阻力等因素決定。 通常測(cè)量全身血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PVR）代表左右心室后負(fù)荷。,后負(fù)荷,SVR=(MAP-RAP) × 80/CO 正常值：800~1200dynes/sec/cm2。其中：MAP= 平均動(dòng)脈壓; RAP=右心房壓 PVR=(MPA-PAW) ×80/CO正常值：<250dynes/sec/cm2。其中：MPA=平均動(dòng)脈壓

10、；PAW=肺動(dòng)脈楔壓。,后負(fù)荷,對(duì)于正常心臟，阻力 增加，每搏輸出量變化 很小。而心功能不全 時(shí)，阻力增加會(huì)引起每 搏輸出量嚴(yán)

11、重減少，心 功能不全主要是由心肌 本身收縮力下降引起。,心肌氧耗,心肌氧耗是指心臟維持功能 所需耗氧的數(shù)量。 正常情況下，心臟要消耗冠狀動(dòng)脈血流中65%~80%的氧。,心肌氧耗,左室冠脈灌注主要在舒張期。右心室肌收縮期和舒張期都 有足夠的血流從右冠狀動(dòng)脈

12、 進(jìn)入右心室。,肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的生理學(xué)基礎(chǔ),通過將一根可彎曲的軟性導(dǎo)管漂入肺動(dòng)脈，利用氣囊堵住肺動(dòng) 脈，從而可以 反映左心壓力。,肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的生理學(xué)基礎(chǔ),①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動(dòng)脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充盈壓。②肺動(dòng)脈楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動(dòng)脈楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺淤血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。,導(dǎo)管 基本結(jié)構(gòu),Swa

13、n-Ganz導(dǎo)管的置管技術(shù),通常經(jīng)皮置管位置包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。 此外左右肘前窩 也可作為一種徑 路。,置管位置,理想化的壓力波形,右心房波形,右心室壓力,右心室波形高而尖，收縮壓很高，而舒張壓和右心房差不多。,肺動(dòng)脈壓力波形,肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）15~25mmHg舒張壓（PADP）8~15mmHg平均壓（MPAP）10~20mmHg,肺動(dòng)脈壓力,右心室收縮使肺動(dòng)脈壓力升高，幾

14、乎和右室舒張壓一致，產(chǎn)生一個(gè)向上的大的波形，但比右心室波形圓頓。 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，舒張期開始，在肺動(dòng)脈波上產(chǎn)生一個(gè)重脈波。（由于肺動(dòng)脈無(wú)法進(jìn)一步舒張，肺動(dòng)脈舒張壓高于右心室）。 注：通過收縮壓來(lái)鑒別導(dǎo)管尖端位于右心室還是肺動(dòng)脈非常困難；而通過檢測(cè)舒張壓，導(dǎo)管到達(dá)肺動(dòng)脈時(shí)，可以觀察到壓力升高。,右室壓和肺動(dòng)脈壓鑒別,舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增

15、高。,動(dòng)脈壓力異常的原因,肺動(dòng)脈楔壓,肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）平均6~12mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮,正常血流動(dòng)力學(xué)值,右心房： 右心房壓(RAP)：-1~+7mmHg； 平均值(MRAP)：4mmHg；右心室： 收縮壓（RVSP）：15~25mmHg； 舒張壓（RVDP）：0~8mmHg；肺動(dòng)脈： 收縮壓 (PASP) ：15~

16、25mmHg 舒張壓 (PADP)： 8~15mmHg 平均壓 (MPAP)：10~20mmHg楔壓 (PAWP) ：6~12mmHg；左心房壓（LAP）：6~12mmHg；,確定楔壓位置,確定楔壓位置后，放掉氣囊，關(guān)上閥門。將導(dǎo)管慢慢往后拉出1~2cm，減少導(dǎo)管 在心房或心室中的屈曲。重新充盈氣囊，看可獲得楔住 所需的最小充盈容積，要使

17、導(dǎo) 管在氣囊全部或幾乎全部充盈 （1.0~1.5cc）時(shí)楔住。,導(dǎo)管漂移,氣囊松弛后，導(dǎo)管會(huì)自行向肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支漂移，發(fā)生在任何時(shí)候，但更常見于置管后的前幾個(gè)小時(shí)。漂移原因：由于導(dǎo)管變軟，在置管過程中，有一部分導(dǎo)管屈曲在心室中，導(dǎo)管變軟后進(jìn)一步向前飄出。預(yù)防措施：在導(dǎo)管位置正確后，將其回拉1~2cm，減少導(dǎo)管在心室中的屈曲，然后 重新完全充盈氣囊，確定楔住位置。,正確的氣囊充盈技術(shù),任何時(shí)候，回拉導(dǎo)管，都應(yīng)將

18、氣囊放松以減少對(duì)瓣膜損傷。過度充盈氣囊，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂。充盈氣囊應(yīng)該觀察顯示器上的波形同時(shí)緩慢進(jìn)行，獲得典型的楔壓波形后應(yīng)立即停住充氣。 不應(yīng)超過最大充盈容積。如果充盈容積減少，說(shuō)明導(dǎo)管置入 過深，應(yīng)將其回拉。,心排血量的測(cè)定,熱稀釋法理論基礎(chǔ)為通過漂浮導(dǎo)管在 右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注 入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi) 的血液混合，使溫度下降。溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后 低溫血液被清除

19、，血溫逐漸恢復(fù)。利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度 的變化，并記錄溫度-時(shí)間曲線。通過改良Stewart-Hamilton公式，計(jì)算出CO,,心排血量的測(cè)定,右心有血液反流、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流及房室缺損病人使用熱稀釋方法測(cè)量心排血量是非常不可靠的。優(yōu)點(diǎn)：可靠性和易操作性，而且?guī)缀趺糠昼娧杆傩赃M(jìn)行一系列測(cè)量進(jìn)而無(wú)需抽血。,漂浮導(dǎo)管直接測(cè)量參數(shù),心率肺動(dòng)脈壓右房壓心排血量,間接計(jì)算參數(shù),心輸出量 (CO)：

20、 即心臟每分鐘射血的總量 (L/min) 正常值：4.0～8.0L/min　 臨床上常采用心臟指數(shù)來(lái)估價(jià)心臟的泵功能。 心臟指數(shù)＝心輸出量／體表面積 正常心臟指數(shù)是2.4～4.0L／（min·m2），指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2 ）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達(dá)1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。,每搏輸出量,每搏輸出量（stroke vo

21、lume）指一次心搏，一側(cè)心室射出的血量，簡(jiǎn)稱搏出量。 搏出量等于心舒末期容積與心縮末期容積之差值。 另一張計(jì)算公式：SV=CO×1000/HR。正常SV=60~100ml。抬腿試驗(yàn)的一個(gè)重要參數(shù)。,每搏指數(shù),同心排血量一樣，每搏輸出量也可根據(jù)身體大小得到指數(shù)，即每搏指數(shù)（SVI）。通過兩種方法計(jì)算： SVI=SV/BSA 或 SVI=CI/HR 正常SVI=33~47 4.0M

22、L／（min·m2）。 通過SVI和SV，可以評(píng)估心肌收縮力。,血管阻力,心室射血必須克服的阻力，每個(gè)心室肌必須克服相應(yīng)的系統(tǒng)血管的阻力。 分為：全身血管阻力SVR和肺血管阻力PVRSVR=（MPA-RAP）*80/CO。代表：左心室的后負(fù)荷或阻力。正常值800~1200deynes/sec/cm2。PVR=（MPAP-PAWP）*80/CO。代表：右心室的后負(fù)荷。正常值：=<250 deynes/sec/cm2

23、。注：MPAP=平均肺動(dòng)脈壓；PAWP=肺動(dòng)脈楔壓,每搏作功量,測(cè)量心室肌在每一次收縮時(shí)對(duì)外界作的功。左心室每搏作功量指數(shù)： LVSWI=(MAP-PAWP)SVI*0.0136 正常值：45~75mg-m/m2/beat 右心室每搏作功量指數(shù)： RVSWI=(MPA-MRA)SVI*0.0136 正常值：5~10mg-m/m2/beat,利用Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行鑒別診斷,現(xiàn)在有

24、很多新型監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供臨床醫(yī)生各種參數(shù)，但最關(guān)鍵重要的是心排血量、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓。這些血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不僅有助于臨床醫(yī)生評(píng)估心室功能，還為醫(yī)生對(duì)臨床表現(xiàn)相同的疾病進(jìn)行鑒別診斷。還有助于對(duì)病情進(jìn)行分期，指導(dǎo)治療計(jì)劃，促進(jìn)病人痊愈。,低心排量狀態(tài)鑒別,低心排量狀態(tài)：低血壓、低心排血量、組織灌注不良。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確定義這種狀態(tài)。低血容量---BP和CO低于正常，同時(shí)伴有低PAWP。心源性休克的病人--- BP和CO低于

25、正常，但PAWP值增高。右心室梗死--- BP和CO低于正常，RAP增高；如果左心沒有問題，PAWP正常，甚至更低。,急性心梗血流動(dòng)力學(xué)分級(jí),分級(jí)       PCWP（mmHg）    CI（ml/s.m2）     組織灌注狀態(tài)S  I 級(jí)&

26、#160;         2.2            無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌 注不良 

27、II 級(jí)        >18               >2.2          &#

28、160;   有肺淤血 III 級(jí)        18             ≤2.2         

29、60;   有肺淤血，有組織 灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)。死亡率： I 級(jí)3%；II 級(jí)9%；III 級(jí)23%； IV 級(jí)51%。,急性二尖瓣關(guān)閉不全,急性二尖瓣關(guān)閉不全，由于瓣膜功能

30、不全，心房充盈期產(chǎn)生巨大的反流“v”波。經(jīng)典治療降低后負(fù)荷，硝普鈉治療后，可以看到“v”波變小。,急性室間隔缺損,室間隔缺損，由于左向右分流，急性室間隔缺損也會(huì)造成低心排狀態(tài)，分流使右心和肺動(dòng)脈的血氧飽和度升高，通過測(cè)定肺動(dòng)脈血的血氧飽和度就可以發(fā)現(xiàn)VSD。,區(qū)分心肺功能不全,首先診斷肺動(dòng)脈高壓------- PASP和PADP升高。再區(qū)別心源性還是肺源性------- 如果PAWP正常，說(shuō)明沒有

31、 合并心臟疾病。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限,多數(shù)情況下，PAWP接近左心房壓力，因之接近LVEDP。 臨床上，LVEDV和LVEDP之間有時(shí)候是有差異的，而且某些情況下，PAWP也不能正確的反應(yīng)LVEDP。,LVEDV和LVEDP,由于心肌的順應(yīng)性，壓力和容積是曲線相關(guān)。如果心臟變硬，順應(yīng)性下降，相同容量增加會(huì)引起更大的壓力升高。心臟變軟，容積增加壓力變化卻不明顯。,肺動(dòng)脈楔壓與左室舒張末期壓力,楔壓實(shí)際反映的是左心房充盈壓，只

32、有在肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端和左心室之間沒有阻塞才能獲得準(zhǔn)確的讀數(shù)。 二尖瓣狹窄、左房粘液瘤和肺部疾病都會(huì)造成 某種程度的堵塞。在這種情況下，楔壓并不能反映LVEDP，要比真實(shí)的LVEDP高。 二尖瓣反流產(chǎn)生一個(gè)異常升高的“v”波，監(jiān)護(hù)儀會(huì)讀出一個(gè)異常高的PAWP，此時(shí)也不能反映LVEDP。,PAW高于LVEDP,二尖瓣狹窄左房粘液瘤肺栓塞二尖瓣反流,PAD低于LVEDP,左室順應(yīng)性降低高LVEDP(>

33、25mmHg)主動(dòng)脈反流,PAW和PAD不相等情況,PVR增加肺動(dòng)脈高壓肺微小病變肺栓塞艾森曼格綜合征,呼吸與導(dǎo)管壓力監(jiān)測(cè),正常呼吸周期，胸內(nèi)壓的變化傳到Swan-Ganz導(dǎo)管。吸氣時(shí)壓力偏低，呼氣時(shí)記錄紙偏高。呼氣末胸內(nèi)壓力接近為零，此時(shí)記錄的數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)據(jù)位一段時(shí)間 的平均值，建議人工讀數(shù)。還有一種方法，提取幾 個(gè)周期的平均值。注：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)更重 視相對(duì)值而不是絕對(duì)值。,PE