血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課件

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,ICU 黃瑜梅 2018-03,什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測？,由一組專業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過無創(chuàng)或有創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?氧合等數(shù)據(jù)進(jìn)行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。,分類：,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：心率、 呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度、 心電圖有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 ： 中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈壓（IBP）、右房壓(RAP)、右室壓（RVP）、 肺動(dòng)脈壓（PAP） 肺毛細(xì)血

2、管楔壓(PCWP) 、心排血量(CO).,,一、無創(chuàng)傷性測量法 聽診法示波法（振蕩法）：1.臂式 2. 腕式 3.手指式（取消）,,腕式電子血壓計(jì)不適合患有血液循環(huán)障礙的病人，糖尿病，高血壓，高血脂疾病會(huì)加速動(dòng)脈硬化，從而引起末梢循環(huán)障礙，這些患者腕式血壓和上臂血壓相差較大，建議這些患者和老年人選擇臂式血壓計(jì)。,,二、有創(chuàng)傷性測量法 經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況。 動(dòng)脈選擇： 橈動(dòng)

3、脈（常用）,,,連接：,取肝素鹽水（成人2-4U/ML,兒童1-2U/ML）500ml連接壓力傳感器，排空傳感器內(nèi)的空氣，連接穿刺針，將加壓袋壓力調(diào)節(jié)至300mmHg，3ml/h，將傳感器的線路與心電監(jiān)護(hù)模塊相連，并將傳感器固定于患者上臂平腋中線第四肋間，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)顯示屏幕，顯示動(dòng)脈壓曲線后，進(jìn)行校零，校零時(shí)傳感器內(nèi)壓力與大氣相通，校零成功后將傳感器旋鈕調(diào)至與動(dòng)脈相通，顯示正常壓力波形和數(shù)值。,,,護(hù)理要點(diǎn)：,1、接頭旋緊。2、位置平心

4、。3、預(yù)防感染。4、妥善固定。5、定時(shí)檢查、觀察。6、無菌操作。7、按壓。,CVP 中心靜脈壓,定義：中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響。正常值：5-12cmH2O穿刺部位：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、外周靜脈（PICC）,,,中心靜脈壓的測

5、定,中心靜脈壓測定時(shí)參考平面的確定,1,中心靜脈壓測定時(shí)傳感器調(diào)零,2,中心靜脈壓的測定方法,3,4,中心靜脈壓測定的其他事項(xiàng),中心靜脈壓測定前: 確定參考平面,無創(chuàng)血壓測定血壓袖帶與右心房水平相平行有創(chuàng)血壓測定壓力傳感器與右心房水平相平行,參考平面(右心房)的確定,平臥位: 腋中線與第四肋間交點(diǎn),參考平面(右心房)的確定,參考平面(右心房)的確定,將傳感器固定于患者上臂平臥位時(shí)多與右心房水平平行將傳感器或測壓管固定于其他

6、部位床旁輸液架, 床檔或床面體位改變時(shí)需要調(diào)整高度,如何準(zhǔn)確確定參考平面,在患者體表進(jìn)行標(biāo)記進(jìn)行測定時(shí)將傳感器與參考平面平行目測采用平行于地面的標(biāo)尺(level)環(huán)形管路,如何準(zhǔn)確確定參考平面: 目測,,,,如何準(zhǔn)確確定參考平面: 標(biāo)尺,如何準(zhǔn)確確定參考平面: 環(huán)形管路,,思考題,床面抬高10 cm, 中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果會(huì)如何改變?不變增加10 cmH2O減少10 cmH2O不知道,床面抬高時(shí)CVP測定值的變化,床面

7、抬高時(shí)CVP測定值的變化,傳感器固定于床面?zhèn)鞲衅鞴潭ㄓ谏媳蹨y定值不變傳感器固定于床檔傳感器固定于輸液架增加10 cmH2O,,思考題,體位改變時(shí), 如何確定參考平面?床面高度改變半坐位側(cè)臥位,半坐位測定中心靜脈壓,正確選擇參考平面時(shí), 半坐位不影響測定的準(zhǔn)確性中心靜脈壓? 30?肺動(dòng)脈壓? 60?肺毛細(xì)血管楔壓? 60?,1. Whalen, D.A., & Kelleher, R.M.

8、 (1998). Cardiovascular patient assessment. In M.R. Kinney, S.B. Dunbar, J.A. Brooks-Brunn, N. Molter, & J.M. Vitello-Cicciu (Eds.), AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed., pp. 277-318). St. Louis

9、: Mosby. 2. Keckeisen, M. (1999). Monitoring pulmonary artery pressure. Critical Care Nurse, 19(6), 88-91. 3. Wilson, A.E., Bermingham-Mitchell, K., Wells, N., & Zachary, K. (1996). Effect of backrest position on hem

10、odynamic and right ventricular measurements in critically ill adults. American Journal of Critical Care, 5, 264-270.,側(cè)臥位測定中心靜脈壓,,胸骨左緣與床面垂直距離的一半,右: 第四肋間與胸骨中線交點(diǎn)左: 第四肋間與左胸骨旁線交點(diǎn),推薦意見,測定血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)采用同一體位同時(shí)記錄患者體位,傳感器調(diào)零(zeroin

11、g),去除無菌帽將三通與大氣相通,,傳感器調(diào)零步驟,三通與大氣相通后, 按住監(jiān)護(hù)儀插件上的調(diào)零鍵, 屏幕上應(yīng)出現(xiàn)“0”讀數(shù)進(jìn)行調(diào)零最初安裝時(shí)患者或傳感器位置改變后調(diào)整參考平面時(shí)懷疑壓力讀數(shù)的準(zhǔn)確性時(shí),傳感器調(diào)零結(jié)束后,無菌三通帽,,,傳感器調(diào)零: 三通的選擇,參考平面,,,,,10 cm,不影響測定值的準(zhǔn)確性需要保證調(diào)零三通始終位于參考平面需要保證調(diào)零三通與傳感器高度不變交班時(shí)需要交接清楚, 容易造成錯(cuò)誤,測壓管測定中心

12、靜脈壓,,,,影響中心靜脈壓測定的因素,不同的導(dǎo)管腔輸液速度其他管腔同一管腔,多腔導(dǎo)管與CVP測定,目的: 確定經(jīng)三腔中心靜脈插管的不同管腔測定CVP是否有差別方法: 測定48名ICU患者的CVP,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressure m

13、easurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,多腔導(dǎo)管與CVP測定,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pressu

14、re measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,多腔導(dǎo)管與CVP測定,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on central venous pr

15、essure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,結(jié)論不同管腔測定的CVP存在顯著差異近端vs.遠(yuǎn)端中間vs.遠(yuǎn)端差異可能具有臨床意義,采用多腔中心靜脈插管測定中心靜脈壓時(shí)需要固定測壓管腔,輸液速度與CVP測定,結(jié)論根據(jù)理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)測定持續(xù)輸液速度? 50 ml

16、/h時(shí)壓力測定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度> 200 ml/h時(shí)成人導(dǎo)管: CVP升高4 mmHg兒童導(dǎo)管: CVP升高8 mmHg,Ho AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same ca

17、theter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030,動(dòng)脈血?dú)夥治?案例,動(dòng)脈血?dú)夥治?采血部位：常用橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈， 股動(dòng)脈采血量：0.3ml動(dòng)脈血?dú)獠杉兀?.動(dòng)脈 2.肝素抗凝 3.隔絕空氣

18、,,六大步驟快速解讀血?dú)夥治?（一）看PH值判斷是酸中毒還是堿中毒（二）看PCO2判斷是呼堿還是呼酸（三）根據(jù)PCO2與PO2判斷有無呼吸衰竭（四）看氧和指數(shù)判斷有無缺氧（五）看代謝指：標(biāo)剩余堿（SBE）與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SBC）（六）看電解質(zhì),,（一）看PH值判斷是酸中毒還是堿中毒,1、PH 正常值:7.35~7.45，平均值為7.402、堿中毒:PH＞7.453、酸中毒:PH＜7.354、當(dāng)PH＜7.2時(shí)要進(jìn)行補(bǔ)堿,（

19、二）看PCO2判斷是呼堿還是呼酸,1、PCO2正常值:35~45mmHg2、呼堿:PCO2＜35mmHg常見原因：通氣過度解決方法：有呼吸機(jī)者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)頻率、潮氣量等；無呼吸機(jī)者予面罩吸氧3、呼酸：PCO2＞45mmHg常見原因：CO2潴留、呼吸機(jī)麻痹或無力、上氣道阻塞、氣道狹窄等。解決方法：增加肺泡通氣、治療原發(fā)病、機(jī)械通氣、吸痰等。,（三）根據(jù)PCO2與PO2判斷有無呼吸衰竭,1、PO2正常值：80~100mmHg2、

20、當(dāng)PO2＜60mmHg為呼吸衰竭的臨床實(shí)驗(yàn)依據(jù)，也是插管上呼吸機(jī)的指征。3、當(dāng)PO2＜60mmHg，PCO2正常時(shí)為I型呼吸衰竭；常見原因：換氣功能障礙解決方法：糾正低氧血癥、保持呼吸道通常等,,4、當(dāng)PO2＜60mmHg且PCO2＞50mmHg時(shí)為II型呼吸衰竭。常見原因：肺泡通氣不足解決方法：機(jī)械通氣等,（四）看氧和指數(shù)判斷有無缺氧,1、氧和指數(shù)＝氧分壓/氧濃度2、氧合指數(shù)正常值：＞3003、異常氧和指數(shù)：＜300，常

21、見原因:急性肺損傷、ARDSARDS氧和指數(shù)的分度：輕度為200~300；中度為150~200；重度＜150（此時(shí)需要插管上呼吸機(jī)）,（五）看代謝指：標(biāo)剩余堿（SBE）與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SBC）,1、SBE正常值：±2~3mmol/L2、SBC正常值：21~24mmol/L這兩個(gè)數(shù)值越高越堿，越低越酸,（六）看電解質(zhì),⑴鉀①K＋:正常值：3.5~5.5mmol/L②K＋＞5.5mmol/L為高鉀臨床表現(xiàn)：心臟驟停常