危重癥患者的血流動力學監(jiān)護

1、1,危重癥患者的血流動力學監(jiān)護,天津市第三中心醫(yī)院天津呼吸機治療研究中心,2,危重癥患者監(jiān)護原則： 危重癥患者監(jiān)護的基本目的：指導治療決策、進行干預(yù)。監(jiān)測要有三個原則： 1.根據(jù)生理學而不是經(jīng)驗的或武斷的測定結(jié)果：借助生理學理念監(jiān)測影響患者疾病的病理生理學過程， 臨床醫(yī)師能保持與疾病本身相連最佳可能，并且干預(yù)后發(fā)生變化的最大可能性。,3,2.臨床醫(yī)師應(yīng)尋找監(jiān)測與疾病過程最貼切的功能或易變指標：

2、 如疾病損害患者是組織缺O(jiān)2，最好直接監(jiān)測“組織氧合”而醫(yī)生常僅能間接評價組織缺氧。 危重患者的干預(yù)也應(yīng)在直接監(jiān)測生理學變化的基礎(chǔ)上。 例如：ALI時PEEP的作用，是呼氣末或吸氣末肺容量的作用。 最佳的監(jiān)測是肺容量本身，但臨床應(yīng)用的方法太麻煩，耗時間，不準確。,4,3.監(jiān)護的目的不能引起患者傷害或?qū)χ委熛到y(tǒng)過多損害。 理想的監(jiān)測將不引起疼痛或潛在并發(fā)癥，所需資料最少，不打擾ICU其

3、他病人。 近代所應(yīng)用的監(jiān)護裝置和方法能夠滿足這些目標。,5,危重癥患者監(jiān)護總目的：評估重要器官功能；跟蹤急性疾病過程，熟悉疾病病生理變化及轉(zhuǎn)歸；評估病人舒適度和緩解疼痛及窘迫方法的效果；監(jiān)測疾病并發(fā)癥及其負面事件并跟蹤疾病嚴重度；決定所需干預(yù)，如：插管和機械通氣；跟蹤治療干預(yù)結(jié)果；評估通氣機和其他支持裝置的減少和停止； 評估患者的營養(yǎng)或代謝狀態(tài)。,6,AMI合并MODS新入院的病人，做頸內(nèi)靜脈穿刺，做CR

4、RT;,7,NPPV,8,股動脈放PICCO檢測管,9,稱體重,10,11,12,13,高危患者表現(xiàn)：循環(huán)不穩(wěn)定、休克呼吸困難、窘迫——呼衰先兆意識不清高熱、SIRS——MODS創(chuàng)傷——MODS心律紊亂圍手術(shù)期腹脹、泄、消化道出血——胃腸衰竭,14,基本生命體征監(jiān)護： 監(jiān)護作為進入ICU的主要原因，可以評價生命體征，包括高危病人的血流動力學、循環(huán)的監(jiān)測、呼吸氧輸送功能。 循環(huán)監(jiān)測的主要目的是在

5、床旁獲得連續(xù)、可重復(fù)循環(huán)功能以允許對循環(huán)問題進行迅速識別、早期處理。監(jiān)護不同于診斷方法，該種方法是用生化或影象技術(shù)證實特異診斷。,15,不是單一或一組生理測定值能表達病人所有方面情況。臨床判斷是主觀的，難以準確解釋，不能用定量方法作為“評判標準”。 在危重病房使用非侵入性及侵入性方法監(jiān)測血流動力學、DO2，用于證實疾病早期可糾正的生理學異常。監(jiān)測是一種補充，而不是用客觀生理學標準取代臨床推測。 最重要的是監(jiān)

6、測提供評價生理學異常的客觀標準，這不同于診斷的疾病。這種區(qū)別尤為重要，因為大多數(shù)人死亡不是它的疾病而是生理學缺陷導致器官衰竭。,16,基本生命體征監(jiān)護的特點：生命的基本特征，提供基本生理學特征，反映了疾病的嚴重度。不具備疾病的特異性。危重疾病發(fā)展變化所共有的。適用于各種危重癥患者基本監(jiān)護指標。聯(lián)系指標綜合分析判斷。 動態(tài)觀察，尤其在采取干預(yù)措施后有效 性并預(yù)測后果。,17,基本生命體征監(jiān)護種類：心電圖與心率的監(jiān)護

7、 ECG是在體表評價心臟收縮的電活動。 荷蘭生理學家Einthoven在一模型心臟由2個電極代表的一個陽極、一個陰極，假設(shè)等邊三角形圍繞的偶電極。三角形的邊代表三個肢導軸，提供對心臟電活動大小、方向的空間方向三軸框架，當與胸導（V導）結(jié)合起來應(yīng)用則在額面、矢狀面、水平面提供心電圖的更多信息。,18,標準三導心電圖是來自右上臂（RA）、左上臂（LA）、左下肢（LL）。 標準肢體導聯(lián)為Lead I（L

8、A-RA），Lead II（LL-RA）和Lead III（LL-LA）。由心臟產(chǎn)生的電能差通過標名肢體測定。這些電極測的ECG波形在中心站及床旁連續(xù)顯示并持久記錄。,19,對心臟病患者12導心電圖監(jiān)測是必要的。在急性損傷患者、術(shù)后患者及膿毒癥患者有助于排除心臟并發(fā)癥。而Lead II導聯(lián)或其它單極導聯(lián)可連續(xù)監(jiān)測心律失常。 12導心電圖對診斷心臟病是特異的，連續(xù)II導波形監(jiān)護提供了伴心肌疾患電變化最早變化。連續(xù)ECG監(jiān)護對

9、患AMI患者是必需的。,20,血壓監(jiān)護 血管內(nèi)液對血管壁的側(cè)壓力，是評定循環(huán)功能的重要指標。 血壓形成與 CO、血容量、周圍血管阻力、血粘度、動脈壁彈性有關(guān)，是在循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓基礎(chǔ)上心室射血和外周阻力兩者相互作用的結(jié)果。 MAP=CO×SVR 是反映后負荷、心肌氧耗與作功以及周圍循環(huán)指標之一。周圍組織灌注取決于血壓與外周阻力，故血壓反應(yīng)循環(huán)狀態(tài)并無特異性也非唯一指標。

10、 MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）或 MAP =（SDP+2DBP）1/3。,21,動脈血壓的臨床意義1.判斷休克的指標： 動脈SBP降至80mmHg以下或原有高血壓下降20%或較原來基礎(chǔ)血壓降低30mmHg，脈壓＜20mmHg時診斷休克原因之一。 臨床重視組織灌流比血壓更為重要。,,22,2.腦血流與血壓密切相關(guān)： 腦血流量與腦灌注壓成正比，即腦血流量=MA

11、P－顱內(nèi)壓/血管阻力。 凡能提高動脈壓而不增加靜脈壓的措施均可改善腦血流量。近期研究胸外按摩可增加0—30%腦血流，而胸內(nèi)擠壓可大于60%。,23,3.冠狀血流： CPP=DBP－LVEDP，若心肌血流＜13ml/min/100g，心肌則心臟不能復(fù)蘇。維持正常心肌活性最低血流（MBF）為正常的30%（＞20ml/min/100g心?。?CPR時胸外擠壓提供MBF30—40%，而胸內(nèi)擠壓＞50%。,

12、24,有創(chuàng)動脈測壓適應(yīng)癥1.各類危重病人，如休克；2.體外循環(huán)，心內(nèi)或大血管手術(shù)；3.重大手術(shù)失血過多，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定；4.低溫，控制性低血壓或嗜鉻細胞瘤手術(shù)；5.嚴重心?；蛐穆刹积R；6.呼吸心跳復(fù)蘇后；7.應(yīng)用血管活性物質(zhì)。,25,測壓途徑與插管技術(shù)：首選橈動脈其次是足背動脈 股動脈 腋動脈 頸淺動脈,26,27,28,29,30,合并癥的防治：

13、包括缺血、感染，缺血是由于血栓形成或血管痙攣，其它包括出血、血腫、動脈瘤、動靜脈瘺和末梢神經(jīng)損傷。血栓：由導管存在引起，與導管留置時間、導管粗細和材料、病情、用藥或穿刺次數(shù)、局部壓迫時間有關(guān)。栓塞：多來自圍繞導管尖端小血塊，沖洗時氣泡或顆粒物質(zhì)。一般認為連續(xù)沖洗可減少栓塞機會，沖洗液肝素2—4υ/ml加壓300mmHg，3ml/hr單次沖洗1.5ml/s，密切觀察側(cè)枝循環(huán)情況，有缺血體征應(yīng)立即拔除導管，必要時手術(shù)探查。出血血腫：

14、感染：導管留置超過4天感染明顯增加。,動脈直接測壓注意事項： ①直接測壓較間接測壓高5—20mmHg，越是遠端 動脈收縮壓越高舒張壓越低，平均動脈壓無變 化。股動脈收縮壓較橈動脈壓高，足背動脈較 橈動脈壓高10—20mmHg，其原因是構(gòu)成壓力 波各成分的傳遞速度不一致，動脈彈性和內(nèi)徑 差或?qū)Ч艿墓舱竦?。若間接測壓＞直接測壓多 為儀器發(fā)生故障或操作誤差（應(yīng)重新定標）。 若動脈波幅降低提示導管有問題，氣泡或血塊 阻塞，導管連接松動

15、或脫開。同時注意換能器 和調(diào)“0”等。,②測壓系統(tǒng)先通大氣，調(diào)0點，有的整機需預(yù) 熱15—20分鐘。③連接導管后，檢查導管內(nèi)有無空氣、血液、 導管應(yīng)固定避免震動。④換能器置于第4肋間腋中線水平，固定換能 器架上。⑤保持測壓通道系統(tǒng)通暢用肝素鹽水持續(xù)沖洗。 動脈測壓中查BGA而且還要判定心功能，估 計循環(huán)血量及時發(fā)現(xiàn)低血壓。,33,脈搏氧飽和度（SpO2）與混合靜脈血氧飽和度（S

16、vO2）： 氧飽和度指血液中與氧結(jié)合Hb占總Hb的百分比，表示在一定PaO2時，Hb與O2結(jié)合的程度，直接影響血氧合量。 SaO2與Hb多少有關(guān)，與PaO2呈S形曲線，即氧離曲線。正常值96-98%。 當?shù)陀?0%，PaO2已降到60mmHg以下，處于曲線的陡直段，說明缺氧已處于失償狀態(tài)。,34,現(xiàn)在已廣泛用脈搏氧飽和度儀（POM）連續(xù)監(jiān)測患者的氧合狀態(tài)（SpO2）。根據(jù)正常人及患者的測定，SpO

17、2與SaO2顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.90-0.98，因此監(jiān)測SPO2已廣泛用于ICU。,35,POM是根據(jù)1.氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同吸收光譜；2.通過動脈搏動信號，排除靜脈及毛細血管的干擾，即反映動脈血的氧飽和度。,36,影響SpO2準確性因素比較多，應(yīng)正確分析：1.碳氧血紅蛋白（CoHb）：在波長660nm時CoHb與O2Hb對光譜的吸收非常相似，當CoHb存在時，可出現(xiàn)錯誤的高讀數(shù)。2.正鐵血紅蛋白（MetHb）：

18、在波長940nm時，MetHb對光譜吸收比Hb和O2Hb都要高，而在660nm時相似。因此，MetHb存在時，SpO2>85%時所測值比實際值要低，SpO2<85%時所測值比實際值要高。,37,3.膽紅素：對POM讀數(shù)無明顯影響，但對非搏動性氧飽和度儀可出現(xiàn)錯誤的低讀數(shù)。4.染料：靜注美蘭，可使POM出現(xiàn)顯著的錯誤低讀數(shù)。5.皮膚色素：很深的色素沉著皮膚，可使POM不能感應(yīng)出脈搏搏動，但對黑人測定結(jié)果無大差別。6.指甲

19、油：蘭甲油吸收光譜接近660nm，可致錯誤低讀數(shù)，其他顏色影響小。,38,7.低氧飽和度狀態(tài)：當SpO2<70%時，POM讀數(shù)不準確。8.低灌流與低溫：這時的POM讀數(shù)不可靠，當體溫<35C，血壓低于50mmHg或用血管收縮藥時搏動波幅減小時，可影響SpO2準確性，無脈搏時不能測出SpO2。9.其他因素：測定部位因患者躁動而使傳感器松動，外部光源的干擾及手術(shù)的電灼均影響SpO2的正確性。、,39,40,SpO2是反映組織

20、氧平衡的重要參數(shù)，與SaO2不同。既能監(jiān)測呼吸功能，又能反映循環(huán)變化，了解組織氧合狀態(tài)，使監(jiān)測達到細胞水平。 SvO2可由肺動脈導管取血樣測定，也可由纖維光導細絲的肺動脈導管連續(xù)監(jiān)測。健康人SvO2為73-85%。,41,根據(jù)Fick方程式：SvO2= SaO2 — 可見當SaO2、CO與Hb降低或VO2增加時，都可使SvO2降低。 如果SaO2、Hb、VO2保持穩(wěn)定，那么SaO2的改變反

21、應(yīng)CO的變化。 引起SvO2升高的因素有：導管楔入肺毛細血管，二尖瓣返流、膿毒血癥、及左向右的分流。,,VO2,CO*Hb*1.39,42,此外，根據(jù)SaO2與SvO2計算分流量： 呼吸衰竭患者進行機械通氣時，連續(xù)監(jiān)測SvO2及分流率對于選擇最佳PEEP，達最高DO2是非常有用的。,,Qs,Qt,=,,1-SaO2,1-SvO2,43,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：壓力監(jiān)測血流動力學監(jiān)測：無創(chuàng)—Dop

22、pler、NICO 有創(chuàng)—S-G、PICCO、CCO,44,45,46,47,48,49,50,51,Swan-gans,1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，Werner Forssm

23、ann因在心導管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當年的諾貝爾生理和醫(yī)學獎。1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進入右心和肺動脈的Swan-Ganz導管。,52,Swan-Ganz導管的適應(yīng)證,心力衰竭肺水腫呼吸衰竭血流動力學不穩(wěn)定的急性心肌梗死高?；颊叩男g(shù)中和術(shù)后監(jiān)測嚴重創(chuàng)傷休克,53,送入導管時監(jiān)測的血流動力學參數(shù),◎中心靜脈壓

24、◎右心房壓 ◎ 右心室壓◎肺動脈壓 ◎ 肺毛細血管嵌頓壓,54,血流動力學參數(shù),55,Intensive Care Unit：監(jiān)護是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程（由專業(yè)人員進行）需強大的輔助科室支撐（細菌室、生化室、核 醫(yī)學及影象）耗資巨大的場所危重病集中收治場所，為各科尤其是手術(shù)科室 保駕醫(yī)院危重癥搶救（尤其是器官衰竭）水平的集 中體現(xiàn)，是當代醫(yī)院危重癥搶救的標準性單位。,56,