有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),2007.9,1.概念,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種；無創(chuàng)是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)資料。有創(chuàng)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各種生理參數(shù)。,2.基本裝置,（1）       測(cè)壓導(dǎo)管：常用的有周圍動(dòng)脈測(cè)壓管，如留置針——可測(cè)ABP：深靜脈置管——可測(cè)CVP：漂浮導(dǎo)管、P

2、ICCO等（2）       測(cè)壓導(dǎo)管：為特制管道，越短越好，較硬（3）       沖洗裝置：肝素鹽水（1u/ml）、壓力袋（保持在300mmHg）（4）       壓力傳感器：將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電子信號(hào)床邊監(jiān)護(hù)儀：接收電子信號(hào)并將壓力波形和數(shù)值顯示

3、在示波屏上（需要模塊及導(dǎo)線）,3監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的保證,1.（1）       換能器的位置：將水氣交接處（通大氣的三通）置于右心房水平（腋中線第4肋間），以抵消監(jiān)測(cè)管道帶來的壓力改變。當(dāng)病人體位抬高時(shí)，換能器位置應(yīng)從零點(diǎn)水平抬高（2）       換能器調(diào)零：關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動(dòng)調(diào)零鍵，然后轉(zhuǎn)

4、通三通，使與大氣隔絕（3）       影響波形傳輸?shù)某Ｒ娨蛩兀汗艿蓝氯?、血栓形成、管道中有血或氣泡、管道扭曲、管道太長(zhǎng)、連接處太多、連接不緊密、換能器損壞,,（4）       監(jiān)測(cè)管道及導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)：1.妥善固定測(cè)壓管道，防止扭曲與移位2.保持管道密閉無血及氣泡，推薦使用內(nèi)置換能器系統(tǒng)。三通僅在歸零及采血時(shí)打開

5、3.每72h更換測(cè)壓系統(tǒng)4.注意無菌操作，盡早拔除導(dǎo)管,周圍動(dòng)脈置管——常用的動(dòng)脈,（1）橈動(dòng)脈：為首選。因其位置表淺，有良好的平行血流灌注，易于護(hù)理、固定和觀察，置前須做ALLEN’s試驗(yàn)（操作者先用兩手壓迫病人的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，然后囑病人手上抬，握拳放松6-7次后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手掌顏色。如首長(zhǎng)在6s內(nèi)由白變紅，則試驗(yàn)為陰性，可行穿刺：如超過7s，則謹(jǐn)慎穿刺：如15s禁止穿刺）（2）足背動(dòng)脈：彈力纖維少，且血管順應(yīng)性差

6、，因此所測(cè)收縮壓比上肢高20mmHg，而舒張壓比上肢低10mmHg,動(dòng)脈血壓的波形及意義,概念：      動(dòng)脈血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管側(cè)壁的壓力，正常動(dòng)脈壓分收縮壓及舒張壓收縮相動(dòng)脈壓急驟上升到頂峰，然后血流經(jīng)主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，壓力波下降，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生一重脈切跡。重脈切跡后波形逐漸減弱至基線，最低點(diǎn)為舒張壓——參考動(dòng)脈血壓波形圖,,動(dòng)脈收縮壓（SBP）正常值為90-140

7、mmHg，收縮期左心室內(nèi)射出血液時(shí)的最高壓力，主要由心肌收縮力和心排量決定。,舒張壓（DBP）正常值為60-90mmHg，主要反映外周血管阻力，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。脈壓（SBP-DBP）正常值為30-40mmHg，由每搏輸出量和血容量決定。,,平均動(dòng)脈壓[DBP+1/3（SBP-DBP）]，為心動(dòng)周期的平均血壓，正常值為85-90mmHg，為腦腎灌注的重要指標(biāo),,,異常動(dòng)脈血壓波形的意義,1低血容量：脈壓縮小及隨呼吸波動(dòng)的不穩(wěn)基線，重脈

8、切跡下移 2主動(dòng)脈瓣狹窄：收縮相延緩，重脈切跡不易辨認(rèn) 3主動(dòng)脈關(guān)閉不全；收縮相上升，舒張相降低，重脈切跡消失 4心律失常：明顯的持續(xù)的壓力線消失,,5波形低平：管尖貼壁，部分堵塞，三通或換能器中有血或氣，管路太軟 6數(shù)值過高或過低：換能器位置不正確 7無數(shù)值：三通轉(zhuǎn)向錯(cuò)誤，壓力范圍選擇不正確,6動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管的護(hù)理,（1）監(jiān)測(cè)管道及導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)（2）穿刺處血腫的預(yù)防：拔管后壓迫5-15min，以彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素

9、2h拔管（3）發(fā)現(xiàn)管路中有血塊時(shí)應(yīng)用注射器抽出，不可注回（4）任何肢端出現(xiàn)灌注不良表現(xiàn)，如溫度改變、有色斑等，應(yīng)立即拔除穿刺管（5）無菌操作，盡早拔除導(dǎo)管，以防止局部感染和敗血癥的發(fā)生,漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),,構(gòu)造,長(zhǎng)約110cm、可彎曲的聚氯乙烯導(dǎo)管，可分3、4、5腔，不透光（1）頂端開口：測(cè)PAP（2）距離頂端30cm開口：當(dāng)頂端位于肺動(dòng)脈時(shí)此孔位于右心房，可測(cè)RAP、CVP，并由此注如冷NS

10、（3）與尖端稍后的乳膠小氣囊相通的開口：可充氣約1-1.5ml（最好充CO2，易溶解易消散）膨脹使導(dǎo)管隨血流漂至肺動(dòng)脈，測(cè)PAWP,,（4）距離頂端4cm：藏一熱敏電阻，能反映血溫變化，其尾端與CO計(jì)相連，腔內(nèi)利用熱稀釋法測(cè)定CO（5）距離頂端31cm：有一附加右房腔，供輸液用,準(zhǔn)備：同有創(chuàng)測(cè)壓,導(dǎo)管選擇：成人F678；兒童F45急救設(shè)備：靜脈切開包、搶救藥物、除顫儀、吸氧裝置術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；心導(dǎo)管用滅菌NS沖

11、洗；做好搶救準(zhǔn)備；連接ECG,適應(yīng)癥：,（1）       評(píng)估右心室功能（2）       區(qū)別心源性與非心源性肺水腫（3）       休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、呼衰、心衰（4）       心臟大血

12、管手術(shù)（5）       控制性降壓術(shù)（6）       指導(dǎo)心血管治療,并發(fā)癥：,（1）       心律失常：導(dǎo)管尖端達(dá)到右心房可發(fā)生房性和室性心律失常，故導(dǎo)管插入心房后宜將氣囊沖氣覆蓋導(dǎo)管尖端，加強(qiáng)ECG監(jiān)測(cè)，備好抗心律時(shí)常藥（2） &#

13、160;     氣囊破裂：充氣容量小于1.5ml，緩慢充氣（3）       血栓形成和栓塞（4）       肺栓塞（5）       肺損傷，出血，靜脈痙攣，破裂（6）   &

14、#160;   導(dǎo)管扭曲、打結(jié)（7）       感染,禁忌癥,（1）       感染性心內(nèi)膜炎（2）       風(fēng)濕熱活動(dòng)（3）       LBBB（4） 

15、;      AVB（5）       有心源性暈厥史（6）       急性感染期（7）       不合作者,插管途徑,右頸內(nèi)靜脈是最佳途徑，導(dǎo)管經(jīng)過右頸內(nèi)靜脈直達(dá)右心房、從穿刺點(diǎn)到右心房的距離最短，

16、約35-45cm；也可選股靜脈、鎖骨下靜脈至上腔靜脈內(nèi),操作技術(shù)：,（1）5-20cm，即可入右心房。導(dǎo)管一端通過壓力換能器與監(jiān)護(hù)儀相接，顯示RAP波形和壓力數(shù)值，氣囊部分充氣（2）通過三尖瓣進(jìn)入右心室，氣囊部分或完全充氣，減少導(dǎo)管尖端對(duì)右心室壁的刺激，而發(fā)生的室性期前收縮，右室導(dǎo)管更容易向肺動(dòng)脈推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入右心室顯示典型的RBP波形后再充氣向前插入（3）通過肺動(dòng)脈瓣，進(jìn)入肺動(dòng)脈，即呈現(xiàn)PAP波形，充氣0.5-0.8ml嵌頓，阻斷

17、血流測(cè)PAWP,中心靜脈壓（CVP）：,一、為上下-腔靜脈與右心房交界處的壓力，反映右心室功能和循環(huán)容量狀態(tài)。正常值3-8mmHg，CVP增高見于右心功能不全、容量過多、心包填塞、正壓通氣、氣胸、連枷胸、腹腔壓力增加及藥物的應(yīng)用等。CVP低提示心臟充盈不佳、血容量不足、周圍血管擴(kuò)張,CVP正常波形意義：,A波：由右心房收縮產(chǎn)生，在EKGP之后C波：由三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波之后下降，即為心室射血開始X波：由右心房舒張而產(chǎn)生V波：指由

18、上下腔靜脈回流至右房產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空,,,CVP異常波形意義,A波抬高：`三尖瓣狹窄或返流、右心室衰竭、肺動(dòng)脈高壓、容量負(fù)荷過重V波抬高：三尖瓣病變、右室衰竭A、V均抬高：心包填塞、縮窄性心包炎、右室衰竭、容量過多A波缺失：房顫心律A、V相疊：房早、室早、房室分離、室上速、心室起搏,其余參數(shù)及意義,（1）       RAP：0-5mmHg（0-

19、0.65Kpa），異常>1.33Kpa為右房壓增高，見于心衰、縮窄性心包炎、心包積液、限制型心肌病、三尖瓣關(guān)閉不全（2）       心室壓：2.4-4/0-0.6Kpa，異常>4/1.33Kpa，收縮壓高見于肺動(dòng)脈狹窄，舒張壓高見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎、限制型心肌?。?）       PAP

20、（肺動(dòng)脈壓）：,,.肺動(dòng)脈收縮壓PASP是右心室收縮射血時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力，正常值為20-30mmHg（2.67-4Kpa）反映右心室功能及肺循環(huán)的變化，間接反映左心室功能，PASP增高提示肺高壓、肺梗塞、容量過多、二尖瓣狹窄、COPD、左心功能不全、肺血流量增多,.肺動(dòng)脈舒張壓PADP是肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)肺循環(huán)的壓力，正常值為7-12mmHg（0.93-1.6Kpa）。PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒張期。如果二尖瓣功能正常，肺動(dòng)

21、脈與左心之間的血流不存在任何障礙，從肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管到左房和左室的循環(huán)完全開放,,（4） CO：4-8L/min，為每分鐘心臟（左室）泵出的血量。CO決定于心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。CO下降提示容量不足或心功能不全，CO上升提示運(yùn)動(dòng)、焦慮、感染性休克或肝病，但CO不能反映組織的攜氧和攝氧功能。影響CO 讀數(shù)的因素有：三尖瓣功能不全、室缺、心律不齊、導(dǎo)管型號(hào)、注射容量、注射溫度和注射方法。（5）   

22、    CL：2.5-4L/min.m2，比CO更能反映心臟輸出。心衰時(shí)降低（6）       PCWP（肺毛細(xì)血管嵌壓）：當(dāng)氣囊充氣，堵塞了血流造成導(dǎo)管頂端至左心室之間血流靜止，測(cè)得的壓力為PCWP，等于左心室收縮前（舒張晚期）左心的壓力。PCWP是反映左心室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)。,PCWP正常波形的意義,A波：左心房收縮，EKGP波之后。C波：

23、二尖瓣關(guān)閉X波：心房舒張、V波：左心室收縮Y波：左心房排空,,,PCWP異常的意義,A波抬高：左心衰、容量過多、二尖瓣狹窄V波高尖：二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣返流A、V波均抬高：心包填塞、縮窄性心包炎、容量過多巨大V波：急性心梗伴乳頭肌斷裂,PAWP與PADP的關(guān)系,PADP通常高于PAWP1-4mmHg。如果PCWP大于PADP，常提示導(dǎo)管頂端不在肺3區(qū)（肺血流量<肺通氣）或頂端帖壁,呼吸對(duì)PAWP的影響,自發(fā)呼吸時(shí)，P

24、AWP在吸氣時(shí)下降，在呼氣時(shí)上升；機(jī)械通氣時(shí)，PAWP在呼氣時(shí)下降，在吸氣時(shí)上升，因此在呼氣末測(cè)量PAWP最恰當(dāng)。此外，PAWP應(yīng)在病人平臥或<60。臥位時(shí)測(cè)量，以保證導(dǎo)管管尖處于肺3區(qū)。側(cè)臥位測(cè)量會(huì)導(dǎo)致數(shù)值偏低。,PCWP發(fā)生誤差的原因,過度嵌頓：PAP波形呈平線，并上升。導(dǎo)管頂端位置錯(cuò)誤：管尖過頭或未達(dá)，可通過抽取管尖血液作血?dú)馀袛啵绻鸖aO290%提示管尖嵌頓。測(cè)不到嵌壓：導(dǎo)管頂端位置錯(cuò)誤，充氣不足，氣囊破裂可疑數(shù)據(jù)

25、：導(dǎo)管和換能器位子有誤，導(dǎo)管內(nèi)有空氣和血凝塊，導(dǎo)管碰壁。,,（7）       外周循環(huán)阻力（SVR）和肺循環(huán)阻力（PVR）：心室泵血所需克服的阻力，為心臟后負(fù)荷的測(cè)量指標(biāo)。SVR=8.57-11.43N/（s.cm5）,PVR=1.14-1.90N/(s.cm5)（8）       前負(fù)荷(Preload):心臟在

26、收縮前（舒張末期）所需承受的負(fù)荷。左室前負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)為PAWP，右室前負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)為CVP。前負(fù)荷下降提示容量不足或因使用擴(kuò)血管藥物、麻醉、發(fā)熱、感染性休克、所致SVR下降。前負(fù)荷上升提示容量過多或泵衰竭,,（9）       后負(fù)荷（Afterload）：心臟射血過程中需克服的阻力。左室后負(fù)荷為SVR，右室后負(fù)荷為PVR。SVR上升提示外周血管收縮，SVR下降提示因擴(kuò)血管藥物

27、、麻醉、發(fā)熱、感染性休克致血管擴(kuò)張。PVR上升提示右室阻力增加，進(jìn)入肺循環(huán)的血液減少，見于肺高壓、缺氧和肺梗塞。,,（10）       心肌收縮力：心肌纖維伸展的長(zhǎng)度，決定與心臟的前后負(fù)荷、心率、電解質(zhì)、交感興奮性、冠脈血流、心肌缺血程度等。心肌收縮力下降見于低容量、冠脈灌注不足、心動(dòng)過速或過緩、心律失常、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等。,Starling定律,舒張末期心室的容量與心