血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及臨床作用

1、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及臨床意義,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科陳 果,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,有創(chuàng)性：,心臟功能監(jiān)測(cè)體循環(huán)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)性：,心電圖無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓超聲心動(dòng)圖,,,無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),心率監(jiān)測(cè) 最簡(jiǎn)單：手指捫脈 最常用：心電圖 心電周期:去極化 復(fù)極化,,無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),袖套測(cè)壓法自動(dòng)化間斷測(cè)壓法（NIBP）自動(dòng)化連續(xù)測(cè)壓法,動(dòng)脈壓

2、監(jiān)測(cè),,血流動(dòng)力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè),有創(chuàng)性操作： 測(cè)定中心靜脈壓 測(cè)定周?chē)鷦?dòng)脈壓 自深靜脈插管入肺動(dòng)脈,測(cè)定中心靜脈壓,適應(yīng)證,休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙,禁忌證,凝血功能障礙——鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染血?dú)庑鼗颊摺i內(nèi)及鎖骨下靜

3、脈穿刺,插管途徑,前路頸內(nèi)靜脈 中路 后路鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等,,,頸內(nèi)靜脈路徑（中路）,插管技術(shù),體位暴露穿刺部位消毒確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針連接導(dǎo)管,頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點(diǎn),鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈路徑,,中心靜脈壓變化意義,CVP壓力波形組成:a,c,x,v,y,影響中心靜脈壓的因素,導(dǎo)管位置：13-15cm標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：腋中線第4肋間胸內(nèi)壓測(cè)定系統(tǒng)的通暢

4、度,動(dòng)脈壓波形,肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力波形變化,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義,正常值異常值意義,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義,中心靜脈壓變化意義,CVP壓力波形變化 竇性心動(dòng)過(guò)速——a.c波融合 心房纖顫——v波消失 右心房排空受阻——a波 三尖瓣返流——v波 右心室順應(yīng)性下降——a.v波 急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦,,,,中心靜脈壓壓力變化,正常值：4-12cmH20,異常動(dòng)脈波形

5、,肺動(dòng)脈插管,Swan-Ganz導(dǎo)管,肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,直接項(xiàng)目： 肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、 肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）、肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）、 右心房?jī)?nèi)壓（RAP）、 心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,間接項(xiàng)目,每搏量（SV）、 每搏指數(shù)（SI）、 心臟指數(shù)（CI）、周?chē)茏枇Γ⊿VR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收縮壓乘積（RPP） 左室每搏

6、功指數(shù)（LVSWI）、 右室每搏功指數(shù)（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80 PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100,肺動(dòng)脈楔嵌壓變化意義,PCWP,20-24 mmHg——左室功能不佳18-20 mmHg——肺開(kāi)始充血21-25 mmH

7、g——輕~中度充血26-30 mmHg——中~重度充血>30 mmHg ——肺水腫,肺動(dòng)脈楔嵌壓與心臟指數(shù),壓力測(cè)定的錯(cuò)誤判斷,正常情況下，如無(wú)二尖瓣病變，肺小動(dòng)脈嵌人壓 (PAOP) ≌肺靜脈壓 (PVP) ≌左心房壓 (LAP) ≌左心室舒張末壓 (LVEDP)，由此可見(jiàn)PAOP可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管靜水壓 。,PAWP偏高估計(jì)LVEDP,心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心舒張期縮短，左心室充盈減少。H R>1l5bpm，P

8、ADP>PAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴(kuò)張受限，PAOP可高估LVEDP。,PAWP 偏低估計(jì)LVEDP,左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮推遲，肺動(dòng)脈繼續(xù)下降，PAWP低于LVEDP。肺葉切除后或肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當(dāng)PAC氣囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)

9、果LAP下降，而PAWP下降也是一種假像。,血液動(dòng)力學(xué)檢查意義,直接參數(shù)心率收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈壓右房壓心排出量,血液動(dòng)力學(xué)檢查意義,間接參數(shù)MAPCISVSIPVRSVRSW,心臟功能監(jiān)測(cè),前負(fù)荷,LVEDV—— ，對(duì)于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDP——間接反映PCWP 受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVP——三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能正常

10、 無(wú)右心功能不全 呼吸系統(tǒng)和肺血管無(wú)異常,,,,=LVEDP,心臟功能監(jiān)測(cè),后負(fù)荷,MAP——小動(dòng)脈阻力SVR室壁張力或應(yīng)力——心肌耗氧量,心臟功能監(jiān)測(cè),每搏量心輸出量 Swan-Gans導(dǎo)管EF：EF<40% 提示心肌收縮功能受損心功能曲線室壁運(yùn)動(dòng),心肌收縮力,（TEE）,Frank-Starling定律,有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥,周?chē)鷦?dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥測(cè)定中心靜脈壓的

11、并發(fā)癥插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥,周?chē)鷦?dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥,血栓栓塞出血感染,測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥,心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染,心包填塞,原 因: 導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)、過(guò)硬臨床表現(xiàn)： 紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等防 治： 中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿 刺減壓。預(yù) 防： 選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員

12、 度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，X線檢查,氣 胸,原 因: 穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防 治： 胸片、閉式胸腔引流,血胸、水胸,原 因: 穿刺將靜脈或動(dòng)脈壁撕破或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防 治： B超、拔管、閉式胸腔引流,空氣栓塞,防 治：

13、 頭低位穿刺,感 染,原 因: 無(wú)菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、局部壓痛、炎癥防 治： 局部消毒、更換敷料、拔管,插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥,心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動(dòng)脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié),心律失常,臨床表現(xiàn)： 室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防

14、治： 退管、利多卡因、拔管、臨時(shí)心臟起搏器,氣囊破裂,原 因: 反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間多次使用、留管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)表現(xiàn)： 注氣時(shí)阻力消失，注氣孔有滴 防 治： 二氧化碳充氣囊、拔管,肺梗塞,原 因: 氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn)： 可無(wú)防 治： 自動(dòng)出現(xiàn)楔壓則立即拔管2—3CM；測(cè)定楔壓時(shí)間縮短，

15、完成后放松氣囊。,肺動(dòng)脈破裂和出血,原 因: 導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈小分支，肺動(dòng)脈高壓 臨床表現(xiàn)： 咳嗽、大量咯鮮紅色血液 防 治： 注意導(dǎo)管深度、充氣速度、X線胸片,導(dǎo)管打結(jié),表現(xiàn)： 導(dǎo)管深度增加15CM，但壓力波形無(wú)變化防 治： 退管重行插入、小心拔管,創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用評(píng)價(jià),原則：少而精常用：動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)