心衰的血流動(dòng)力學(xué)

1、心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué),簡述,,,,,,,,,,,,,,,,,觀察指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)改變藥物應(yīng)用,,血流動(dòng)力學(xué)是研究血液在心臟和血管中流動(dòng)狀態(tài)的改變，它涉及心臟的功能、心血管各部分的壓力、流速、血流的形態(tài)和阻力。心力衰竭時(shí)可有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。,觀察指標(biāo),心腔和血管內(nèi)的壓力 心輸出量和血管阻力,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,是經(jīng)周圍動(dòng)脈插管直接測量動(dòng)脈壓力的一種方法，適用于危重和手術(shù)患者?？蓽y量動(dòng)脈血管內(nèi)整個(gè)心動(dòng)周期的壓力變化，連續(xù)測量收縮壓、

2、舒張壓及平均脈壓，患者在應(yīng)用血管活性藥時(shí)，可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血壓的突然變化，并可以反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，減少患者的痛苦。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測除提供血壓數(shù)值外還顯示動(dòng)脈壓力波形，在一定程度上反映心肌的收縮性，并能反映某些病理情況。由于該方法有創(chuàng)傷性，應(yīng)注意避免血管并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察插管肢體遠(yuǎn)端血供情況，并嚴(yán)格無菌操作。監(jiān)測中應(yīng)保持管路通暢，定時(shí)用肝素鹽水沖管。測壓前應(yīng)校正零點(diǎn)，避免測壓有誤差。,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）是指接近右心房的腔

3、靜脈內(nèi)的血壓，非常接近于右房壓（RAP）。目前CVP監(jiān)測在臨床上應(yīng)用較廣，主要用于評(píng)價(jià)血容量、前負(fù)荷及右心功能。 穿刺部位首選頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈、股靜脈和頸外靜脈。應(yīng)用壓力換能器和電子測壓系統(tǒng)可連續(xù)記錄CVP數(shù)值并描記CVP波形。CVP正常值為5-10mmHg（6-12cmH2O），機(jī)械通氣時(shí)可升高3-5cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg表示輸液過多或心功能不全。某些因素可影響CVP的測量，包括病理因素、

4、神經(jīng)體液因素和藥物因素等。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測,肺動(dòng)脈導(dǎo)管又稱Swan-Ganz導(dǎo)管，可提供肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、RAP和右室壓（RVP）的波形和數(shù)值。對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在以上改變危險(xiǎn)因素的情況均有指征進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測。 常用的插管部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈和股靜脈，其中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管最容易使導(dǎo)管到位。當(dāng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管氣囊充氣后，導(dǎo)管頂端與肺血管床、肺靜脈、

5、右心房之間形成開放的通道，如二尖瓣兩側(cè)無明顯壓力階差，LAP與LVEDP一致，因此可以PAWP間接反映LVEDP，進(jìn)而反映左心室前負(fù)荷。但當(dāng)從肺血管床至左心室的通道間存在病變，以及氣道壓力升高時(shí)，PAWP常高于LVEDP；當(dāng)左心室順應(yīng)性降低、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和右束支阻滯時(shí)，PAWP常低于LVEDP。因此臨床應(yīng)PAWP反映LVEDP時(shí)應(yīng)考慮以上病理情況，以免錯(cuò)誤地估計(jì)左心室前負(fù)荷。 由于呼吸對(duì)壓力的影響，應(yīng)在呼氣末測量PAP和PAWP。應(yīng)

6、盡量縮短漂浮導(dǎo)管的留置時(shí)間，通常不超過48小時(shí)，以防止發(fā)生栓塞和感染。,心腔和血管內(nèi)的壓力曲線,（1）靜脈類型壓力曲線：包括靜脈(vein)、中心靜脈（CVP）、左心房（LA）、右心房（RA）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。（2）動(dòng)脈類型壓力曲線：包括主動(dòng)脈（Aorta）、外周動(dòng)脈（peripheral artery）和肺動(dòng)脈（PA）。（3）心室型壓力曲線：左心室（LV）和右心室（RV）。 http://file.gzyld.org

7、.cn/filej/med/flash/xzxldl.swf,靜脈型壓力曲線,左右心房的壓力曲線是最典型的。a 波是由左心房或右心房收縮產(chǎn)生，出現(xiàn)在心電圖p 波之后。a波之后由于心室收縮牽拉左右心房使壓力下降產(chǎn)生x波谷。在a波和x波谷之間有一個(gè)很小的c波，是由于三尖瓣或二尖瓣瓣葉關(guān)閉向右房或左房輕度突出所致。x波谷之后心房充盈，心房內(nèi)壓力升高產(chǎn)生v波。緊接著v波之后為y波，y波是由三尖瓣或二尖瓣開放，右心房或左心房內(nèi)的血液進(jìn)入右

8、心室或左心室，右心房或左心房內(nèi)壓力降低所形成。離心臟較遠(yuǎn)的靜脈型壓力曲線，上述波形可不明顯。,靜脈型壓力曲線,在病理情況下，壓力曲線可出現(xiàn)異常變化，如二尖瓣或三尖瓣狹窄時(shí)a波明顯升高，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)v波可異常增高，心包縮窄時(shí)由于心房排血受阻，左房和右房壓力曲線可整個(gè)升高，心力衰竭時(shí)PCWP可明顯升高。,動(dòng)脈型壓力曲線,左或右心室射血時(shí)主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈中的壓力迅速升高，表現(xiàn)為較為陡峭的上升支；左或右心室舒張時(shí)二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉

9、，主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力下降，但是由于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈有一定的彈性，所以壓力的下降較為緩慢。主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉分別可在壓力曲線上產(chǎn)生一個(gè)重搏波切跡。,動(dòng)脈型壓力曲線,高血壓時(shí)主動(dòng)脈壓力曲線可增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈硬化時(shí)主動(dòng)脈壓力曲線的脈壓差可增大，心力衰竭可引起肺動(dòng)脈壓增高。,心室型壓力曲線,在心室等容收縮期 ，心室的壓力迅速上升；爾后是心室射血期，心室壓力繼續(xù)上升但不如等容收縮期陡峭、緊接著是心室等容舒張期，此時(shí)心室壓

10、力迅速下降至零或甚至負(fù)值，其下降陡峭程度與等容收縮期相仿；其后是心室的舒張充盈期，隨著充盈血量的增加，心室內(nèi)的壓力逐漸升高，至舒張末期達(dá)到最高；在舒張末期，有一個(gè)心房的收縮，幫助心室充盈，表現(xiàn)為a波。這一a波與心房壓力曲線的a波時(shí)相相同。,心室型壓力曲線,在主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室或右心室收縮壓升高，在心力衰竭、心包縮窄或心包壓塞時(shí)心室的舒張壓升高。,各心腔和血管內(nèi)壓力的正常值,LA壓力曲線的a波10（3～15）mmHg；

11、v波10（3～15）mmHg，平均壓8（2～12）mmHg；PCWP壓力曲線的平均壓為9 mmHg；RA壓力曲線的a波壓力為5（2～7）mmHg；v波壓力為5（2～7）mmHg，平均壓為3（1～5）mmHg；,各心腔和血管內(nèi)壓力的正常值,PA壓力曲線的收縮壓為25（15～30）mmHg，舒張壓為9（4～12）mmHg，平均壓15（9～19）mmHg；主動(dòng)脈壓力曲線的收縮壓為130（90～140）mmHg，舒張壓為70（60～90

12、）mmHg，平均壓為85（70-105）mmHg；左心室的收縮壓為130（90～140）mmHg，舒張壓為8（5～12）mmHg；右心室的收縮壓為25（15～30）mmHg，舒張壓為4（1～7）mmHg。,心輸出量,表示心臟每分鐘可排出多少升的血液，CO可以根據(jù)氧消耗量和混合靜脈血的氧含量，用Fick氏法計(jì)算，也可以用染料稀釋法測量。目前臨床上常用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），用溫度稀釋法測量CO。它和體表面積的比值叫作心臟

13、指數(shù)（CI）。CI是心功能的主要指標(biāo)之一，其正常值為2.5～4.0 L/min.m2。CI 可受心率（HR）的影響，有時(shí)需要計(jì)算心搏指數(shù)（SVI），SVI 是CO和HR 的比值，其正常值為35～70ml/m2。SVI 和左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）之比叫作左心室射血分（LVEF），它是評(píng)價(jià)左心室收縮功能的重要指標(biāo)，其正常值為67±8％ ，心力衰竭時(shí)LVEF明顯降低。目前臨床上常用超聲心動(dòng)圖法測量LVEF。,脈搏指示劑

14、連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）,結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)進(jìn)行心排血量的連續(xù)監(jiān)測。與傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管不同，PiCCO技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內(nèi)測量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測量全心的相關(guān)參數(shù)，而非僅以右心代表全心。其所測量的全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）能更充分反映心臟前負(fù)荷的變化，避免了以往以CVP、PAWP等壓力代容積的缺陷。ITBV已

15、被證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、且比PAWP、右心室舒張末期壓（RVEDV）、CVP更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，且不受機(jī)械通氣和通氣時(shí)相的影響。利用經(jīng)肺溫度稀釋法還可測定血管外肺（EVLW），EVLW是床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)。大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，PiCCO監(jiān)測的心排血量與Swan-Ganz導(dǎo)管測定的心排血量有很好的相關(guān)性;,基于動(dòng)脈壓力波形的心輸出量監(jiān)測（APCO）,基于

16、動(dòng)脈壓力波形的心排血量監(jiān)測（APCO）突破了傳統(tǒng)的由曲線下面積計(jì)算心輸出量的方法，僅需外周動(dòng)脈插管，通過動(dòng)脈導(dǎo)管獲得動(dòng)脈波形并連續(xù)分析得出心輸出量，使得心輸出量的測定變得更加微創(chuàng)、簡便、安全、快捷。研究表明，APCO與CCO、ICO具有良好的一致性，其結(jié)果準(zhǔn)確可靠。基于該技術(shù)的SVV等指標(biāo)能敏感反映容量變化。,混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測,混合靜脈血氧飽和度（SvO2）指肺動(dòng)脈血中的血氧飽和度，它反映全身氧利用的程度，受氧供和氧耗的影響?；旌?/p>

17、靜脈血氧分壓正常為40mmHg，混合靜脈血氧飽和度為75％。 混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測是利用分光光度反射技術(shù)，一定波長的光線通過導(dǎo)管內(nèi)的光導(dǎo)纖維傳到血流經(jīng)過的導(dǎo)管末端，反射光經(jīng)由另一根纖維返回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧和血紅蛋白吸收不同波長的光線，光電探測儀可以測量不同波長的光線吸收的量，從而計(jì)算出SvO2。SvO2正常說明組織有充足的氧供，SvO2下降提示氧供減少或氧需增加。,血管阻力,根據(jù)某一血流量和壓力可以計(jì)算出血管阻力。正常體

18、循環(huán)血管阻力（SVR）為1100（700-1600）dyn.sec.cm-5，總肺阻力（TPR）為200（100～300）dyn.sec.cm-5，肺血管阻力（PVR）為70（20～130）dyn.sec.cm-5，心力衰竭時(shí)SVR、TPR以及PVR均可增高，反映組織和器官在心力衰竭時(shí)的灌注減少。,心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化,－、心臟泵血功能改變 二、心臟收縮功能和舒張功能改變 三、動(dòng)脈血壓的變化 四、靜脈系統(tǒng)淤血、靜脈壓升高,－

19、、心臟泵血功能改變,低輸出量型心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)為：心臟容積增大，左室舒張未期壓（I-VEDP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）及中心靜脈壓升高，而心搏量（SV,stroke volume）、心臟指數(shù)（CI,cardiac index）和射血分?jǐn)?shù)（EF,ejection fraction）降低。 高輸出量型心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)為：心搏量（SV）、心輸出量 （CO,cardiac output））較正常人增加，全身血管阻力

20、降低以及由于靜脈回流增加出現(xiàn)PCWP輕度升高。,1.心輸出量降低,心輸出量（CO）、每搏量（SV）及心臟指數(shù)（CI=CO／m2）是反映心泵功能的綜合指標(biāo)。心力衰竭最終都表現(xiàn)為CO、SV或CI降低。在低輸出量型心 衰，CI一般低于正常值，但這是相對(duì)而言的，主要還取決于代償功能的狀況。當(dāng)代償功能良好時(shí)，CI可完全接近正常，只有當(dāng)心力衰竭嚴(yán)重、代償功能耗竭 時(shí)，CI絕對(duì)值才降低。在高輸出量型心力衰竭，CO（CI）的改變更是相對(duì)的，其心力衰竭時(shí)

21、的CO雖較心衰前明顯降低，但仍高于正常人。,2.心房壓和心室舒張末期壓升高,這是心力衰竭時(shí)出現(xiàn)較早的重要血流動(dòng)力學(xué)改變。（l）左室舒張末容量和左心室舒張末期壓（lVEDP）升高：正常人左室舒張末容量指數(shù)約 為 70ml／m2,嚴(yán)重心臟病患者可增至 200ml／m2 IVEDP是指當(dāng)心臟處于舒張晚期、左心室充盈即將結(jié)束時(shí)所具有的壓力。正常lVEDP＜2kPa（l5mmHg）。左心室收縮功能減弱、負(fù)荷過重或舒張順應(yīng)性降低可致 LVEDP

22、升高，若 lVEDP＞ 15mmHg，尤其是＞18mmHg，即表示有左心衰竭的存在。 臨床上由于測定左房壓和LVEDP比較困難，多用肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）來反映 lVEDP和左室功能狀態(tài)。正常情況下，PCWP和左心房壓、LVEDP比較接近；當(dāng)左心衰竭時(shí)，由于LVEDP的升高，可致PCWP升高。（2）右心房和右心室舒張末期壓（RVEDP）升高：為右心衰竭時(shí)的重要血流動(dòng)力學(xué)改變。 RVEDP升高反映了右心室功能衰竭、容量負(fù)荷過度或其

23、舒張順應(yīng)性降低。臨床上常用中心靜脈壓（CVP）來反映有心房壓和 RVEDP，正常時(shí)三者數(shù)值接近。當(dāng) CVP升高＞1.18kPa （12cmH2o）時(shí)，說明右心室對(duì)回心血量泵出的能力降低或回心血量已超過心臟所能負(fù)荷的最大限度。但如同時(shí)伴有心源性休克時(shí)，由于外周循環(huán)衰竭，大量血液淤積在外周血管中，使回心血量減少，此時(shí)CVP可不升高甚至降低。,二、心臟收縮功能和舒張功能改變,1．等容收縮期指標(biāo)常用①dp／dt max：等容收縮期心室內(nèi)壓力

24、上升的最大速率（kPa／s）；②Vmax：零負(fù)荷時(shí)心肌最大的收縮速度（肌長度／s）；③T－dp／dt max：，心室開始收縮到壓力上升達(dá)到最大速度的時(shí)間（ms）。心力衰竭時(shí)dp／dt max和Vmax都降低，且心肌收縮性能受損愈重，其降低越明顯。T－dP／dt max的時(shí)間則延長。2．射血期指標(biāo)①射血分?jǐn)?shù)（EF）：為心搏出量與心室舒張末期容積之比，正常為 0.67士 0.08，如2 5％，心力衰竭時(shí)小于25％；③左心室周徑縮短速度（

25、VCF）：為左心室周長在射血時(shí)的縮短率；④Emax：為左室收縮末期壓和其收縮末期容積之比，心力衰竭時(shí)Emax降低。,二、心臟收縮功能和舒張功能改變,3．等容舒張期指標(biāo)①-dp／dt max：為等容舒張期心室壓力下降的最大速率（kPa／s）；② T值：等容舒張期壓力下降時(shí)間常數(shù)（ms）。舒張性能降低時(shí)-dp/dt max降低， T值延長。4．舒張充盈期指標(biāo)①舒張充盈量：為左室舒張末期容積與收縮末期容積的差值；②充盈率：指單位時(shí)間內(nèi)心

26、室充盈量；③充盈分?jǐn)?shù)：指舒張各時(shí)相與心搏量之比。心室容量負(fù)荷增加時(shí)，充盈量、快充盈率增加。心力衰竭早期充盈降低時(shí)，快充盈分?jǐn)?shù)和充盈率明顯降低。5．順應(yīng)性指標(biāo)順應(yīng)性降低時(shí)可使心室舒張末期壓力（縱軸）-容積（橫軸）（P-V）曲線向左上移位。,三、動(dòng)脈血壓的變化,慢性心力衰竭時(shí)，由于交感神經(jīng)興奮使外周血管阻力增大以及鈉水潴留使血容量增加，故一般血壓不至于降低。但在急性嚴(yán)重心力衰竭，或伴發(fā)心源性休克時(shí)，由于心輸出量急劇降低，外周血管來不及充

27、分代償時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈壓降低。,四、靜脈系統(tǒng)淤血、靜脈壓升高,心泵血功能下降導(dǎo)致靜脈回流受阻、靜脈系統(tǒng)淤血、壓力升高。鈉水潴留使血量增加以及交感興奮使血管收縮，可加重靜脈淤血和靜脈壓升高。 左心衰竭引起肺淤血、肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺水腫。右心衰竭引起體循環(huán)靜脈淤血和壓力升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝脾腫大和外周水腫等征象。,心臟功能的評(píng)估,心肌梗死患者的心功能常用Killp分級(jí)來粗略地估計(jì)：Ⅰ級(jí)：無心力衰竭征（肺部無羅音）；

28、Ⅱ級(jí)：有輕度至中度的左心衰竭，體檢時(shí)可聽到第三心音，舒張期奔馬律及雙肺底濕性羅音。Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重的心力衰竭和急性肺水腫表現(xiàn)，肺部濕性羅音達(dá)腋中線水平。Ⅳ級(jí)：有心源性休克，伴有或不伴有急性肺水腫。,心臟功能的評(píng)估,重癥心肌梗死患者則需要用漂浮導(dǎo)管法比較精確地評(píng)估心功能狀況。Forrester心功能分級(jí)方法根據(jù)漂浮導(dǎo)管所測得的CI和PCWP；將患者心功能分為4種情況：（1）心功能I級(jí)：CI＞2.2 L/min.m2,PCWP≤18mmHg,

29、屬于心功能基本正常；（2）心功能II級(jí)：CI＞2.2L/min.m2,PCWP＞18 mmHg,屬于心功能減退，可用血管括張劑治療；（3）心功能III級(jí)：CI≤2.2 L/min.m2, PCWP≤18 mmHg ,屬于心功能減退并伴有低血容量，可考慮補(bǔ)充血容量治療；（4）心功能IV級(jí)：CI≤2.2 L/min.m2, PCWP＞18 mmHg, 屬于真正的心原性休克，需要用正性肌力藥物及IABP等治療措施，且預(yù)后很差。,血流動(dòng)力

30、學(xué)改變?cè)谟谛乃サ囊饬x,近年有關(guān)心力衰竭的研究有很大進(jìn)展，主要是改變了以往單純從血流動(dòng)力學(xué)變化來研究心力衰竭，闡明了交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展中的作用，針對(duì)SNS和RAAS的β受體阻滯劑和ACEI的使用明顯改善了心力衰竭患者的預(yù)后。然而，血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)允切牧λソ甙l(fā)生的始動(dòng)因素，而且血流動(dòng)力學(xué)的改變貫穿心力衰竭病程始終，血流動(dòng)力學(xué)惡化是心力衰竭預(yù)后惡劣的標(biāo)志。了解患者的血流動(dòng)力學(xué)狀

31、況對(duì)于病情判斷、制定治療方案仍然是必須的。在急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重時(shí)，針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀況惡化采用的利尿和降低心臟負(fù)荷的治療常常可用幫助患者改善癥狀度過急性期，為β受體阻滯劑及ACEI等改善預(yù)后的藥物使用創(chuàng)造條件和爭取時(shí)間。因此，針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的治療應(yīng)當(dāng)成為心力衰竭治療計(jì)劃的一部份。,急性左心衰竭,利尿劑:靜脈注射速尿20-40 mg； NS 44ml +速尿60-80 mg IV 泵 2ml/h開始，根據(jù)尿量調(diào)

32、整 強(qiáng)心利尿合劑: NS 26ml +多巴胺 180mg＋速尿60 mg IV 泵 2ml/h開始，根據(jù)血壓尿量調(diào)整硝酸甘油/硝普鈉:由10 μg/min開始，逐漸加量，但SBP不低于90 mmHg；強(qiáng)心藥： 1、正性肌力藥： 多巴胺、多巴酚丁胺(2－5ug/㎏/分開始) 2、洋地黃制劑:,急性左心衰竭,洋地黃制劑: NS 20 ml +西地蘭0.2 mg iv 慢 隔2

33、-4h可重復(fù)1次，總量不超過0.8-1.2mg/天。 急性心梗發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可用。嗎啡 2mg iv 慢透析或單超機(jī)械通氣: 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者。酒精霧化（35－40％）,擴(kuò)血管藥物和降壓藥,,硝普鈉,硝普鈉(50mg)——擴(kuò)張動(dòng)靜脈1.降壓;2.降低心臟前后負(fù)荷和改善左心室功能。開始為0.5μg/kg.min，一般3μg/kg.min，極量為10μg/kg.min1. 靜

34、脈點(diǎn)滴：5% GS 250 ml +硝普鈉50 mg ivdrip 30ml/h(相當(dāng)于1μg/kg.min)2. 微泵注射：NS 50 ml +硝普鈉50 mg iv泵注 ——1.5ml/h起（0.5μg/kg.min），一般9ml/h （3μg/kg.min），極量為30ml/h （10μg/kg.min）,硝普鈉,注意事項(xiàng)：1.密切監(jiān)測血壓變化；2. 有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者需慎用或減量;3.一般不超過3天,防止

35、氰化物中毒;4.需新鮮配置,4-6h換瓶;5.見光分解,需黑紙遮光。副作用：惡心，嘔吐，氰化物中毒。,硝酸甘油,硝酸甘油（5mg/ml）用于急性冠脈綜合征、高血壓危象和充血性心力衰竭患者。與心肌梗死相關(guān)的充血性心力衰竭，高血壓合并心絞痛、心肌梗死為首選。5μg/min起，最大劑量200μg/min微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg（5ml） iv泵注——0.6ml/h起,最大劑量24 ml/h (6ml/h=50

36、μg/min )靜脈點(diǎn)滴：5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip ——30ml/h(相當(dāng)于50μg/min)，最大120ml/h,硝酸甘油,注意事項(xiàng)：1、對(duì)于下壁心肌梗死，硝酸酯類藥物要謹(jǐn)慎應(yīng)用。2、對(duì)依賴前負(fù)荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯類藥物。3、硝酸甘油有耐藥性，一般不超過3天。副作用：心動(dòng)過速，搏動(dòng)性頭痛，嘔吐，皮膚暫時(shí)發(fā)紅，眼壓升高。,異舒吉,異舒吉(10mg:10ml)——硝酸異山梨酯1. 微泵

37、注射：異舒吉50mg（50ml）iv泵注2～7mg/h——2～7ml/h2.靜脈點(diǎn)滴：5% GS 250 ml +異舒吉20mg ivdrip—— 27~94.5ml/h,亞寧定,亞寧定(25mg)——2～8μg/kg.min烏拉地爾，腎上腺素能受體阻滯劑，有中樞和外周擴(kuò)血管作用。可減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量。1. 微泵注射：NS 50 ml +亞寧定50 mg iv泵注(6ml/h=100μg/min=2μg/kg.mi

38、n )——需要快速降壓時(shí)：1000μg/min，血壓下降后改上述劑量滴速2.靜脈點(diǎn)滴：—— 快速降壓時(shí) ：NS 10 ml +亞寧定25mg ，先注射 12.5mg，觀察15分鐘后可重復(fù)，血壓下降后改下述 ： NS 250 ml +亞寧定100 mg ivdrip (100μg/min = 15ml/h ),合貝爽,地爾硫卓（合貝爽）(10mg)NS 30ml +合貝爽 30mg iv泵注(6ml/h=100μg/min=

39、2μg/kg.min )1.不穩(wěn)定型心絞痛: 1～5μg/kg.min 2.高血壓急癥、心律失常（1）NS 20 ml +合貝爽 10mg iv（3分鐘）（2）5～15μg/kg.min,多巴胺,多巴胺(20mg:2ml)小劑量：0.5~2μg/kg.min 作用多巴胺受體。 中劑量：2～10μg/kg.min，激動(dòng)β1受體，正性肌力作用，心排量增加，收縮壓升高，舒張壓不變，也有利尿作用大劑量：10～20μg/kg

40、.min，激動(dòng)α受體，升壓強(qiáng)心作用，但尿量減少。,多巴胺,1.心衰：0.5～2μg/kg.min以利尿?yàn)橹鳎?- 5μg/kg.min具有利尿、強(qiáng)心作用2.休克：5μg/kg.min起，加量至10μg/kg.min，極量為20μg/kg.min3.搶救：多巴胺 20 mg ivNS加量至50ml + 多巴胺（3倍體重）mg iv泵注——1μg/kg.min相當(dāng)于1ml/hNS32ml + 多巴胺180mg iv泵注——1μ

41、g/kg.min相當(dāng)于1ml/h5% GS 250 ml +多巴胺120 mg ivdrip （10gtt/min= 5μg/kg.min）,多巴胺,注意事項(xiàng)：1、不能將碳酸氫鈉或其他堿性液與多巴胺液在同一輸液器內(nèi)混合，堿性藥物可使多巴胺失活。2、多巴胺的治療也不能突然停藥，需要逐漸減量。副作用：1、心跳加快。2、超過10μg／（kg·min）可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮，更大劑量的多巴胺對(duì)一些患者可引起內(nèi)臟灌注

42、不足的副作用。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺（20mg：2ml）——選擇性心臟β1受體激動(dòng)劑增加心搏量，2.5～10μg/kg.min給予，常與多巴胺合用 ——NS加量至50ml +多巴酚丁胺（3倍體重）mg iv泵注——1μg/kg.min相當(dāng)于1ml/h,多巴酚丁胺,注意事項(xiàng)：1、老年患者對(duì)多巴酚丁胺的反應(yīng)性明顯降低。2、大于20μg／（kg·min）的給藥劑量可使心率增加超過10％，能導(dǎo)致或加重心肌缺血。當(dāng)給藥

43、劑量達(dá)40μg／（kg·min）時(shí)，可能導(dǎo)致中毒。,BNP（新活素）,BNP（0.5mg）0.5ug/kg iv----0.0075ug/kg.min維持NS50ml + BNP 1mg iv泵注——負(fù)荷量推5ml，然后1.4ml/h iv泵注維持。持續(xù)用藥72h。,ACS合并心源性休克,升壓藥：多巴胺，效果不佳時(shí)合用去甲腎上腺素2-8 μg/min。IABP：藥物治療無效時(shí)，盡早IABP硝普鈉：在升壓藥和IA

44、BP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用。開通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG,去甲腎上腺素,去甲腎上腺素（2mg/1ml）去甲腎上腺素是一種血管收縮藥和正性肌力藥。主要用于對(duì)多巴胺療效差的低血壓狀態(tài)，劑量范圍0.5～30μg/min，有效劑量4～10μg/min 。NS44ml +去甲腎上腺素12mg iv泵注——2.5ml/h=10μg/min。需要注意的是給藥時(shí)不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體。,腎上腺素,腎上腺素（2mg/1ml）