血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及護(hù)理

1、1,,血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及護(hù)理,寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科梁 斌,2,內(nèi) 容,概述動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓中心靜脈穿刺置管測(cè)壓小結(jié),3,一、概 述,1-有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)監(jiān)測(cè) 將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)， 通過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法。數(shù)據(jù)-連續(xù)、準(zhǔn)確的SBP 、DBP、MAP；曲線-動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化；血?dú)?取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?；不?人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響；

2、首選-危重患者監(jiān)測(cè)的方法。,4,一、概 述,5,一、概 述,3-中心靜脈壓(CVP)： 是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負(fù)荷。途徑-右頸內(nèi)V、鎖骨下V、股V、左頸內(nèi)V。方法-換能器測(cè)壓、水壓力計(jì)測(cè)壓。意義-見(jiàn)下頁(yè),6,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),2. CVP臨床意義。正常值 5-12cmH2O。取決于-心功能、 血容量、 V血管張力、

3、 胸膜腔內(nèi)壓、V回心血量、肺循環(huán)阻力 。反映-右室對(duì)回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整個(gè)循環(huán)功能狀態(tài)。注意-動(dòng)態(tài)觀察比單次更有意義。監(jiān)測(cè)目的-提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员Ｕ螩O。臨床中-左右心功一致無(wú)心臟瓣膜病和肺疾患者可.,8,一、概 述,4-關(guān)鍵技術(shù)動(dòng)脈穿刺置管(測(cè)壓)術(shù)中心靜脈穿刺置管(測(cè)壓)術(shù),9,1-適應(yīng)癥：①心血管手術(shù) ；②血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大的手術(shù)；③大量出血病人手術(shù)；④休克/嚴(yán)重

4、高血壓/危重病人手術(shù)；⑤血液稀釋，控制性降壓; ⑥反復(fù)測(cè)血?dú)猓虎哌x擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),10,2-禁忌癥：①感染-穿刺部位或其附近； ②凝血功能障礙；③血管疾病者，如脈管炎等；④手術(shù)操作涉及同一部位；⑤ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者。,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),11,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),12,陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅,可疑：7s～15s陽(yáng)性：>15s,13,14

5、,15,17,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),5-注意事項(xiàng)值高-IBP較NIBP高（5~20mmHg）；零點(diǎn)-換能器水平在第四肋間平腋中線；通暢-測(cè)壓通路保持通暢； -不能有任何氣泡和凝血塊； -最好持續(xù)沖洗； -條件不行則2小時(shí)沖洗一次。肝素-1～2單位/毫升； -加壓袋。,19,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),7- 護(hù)理要點(diǎn)密切觀察：穿

6、刺點(diǎn)變化、末梢血運(yùn)；妥切固定無(wú)菌操作排空氣泡沖洗完善嚴(yán)禁推注正壓拔管：拔管時(shí)不必壓迫， 待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血,20,監(jiān)測(cè)護(hù)理1.保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 連接緊密-無(wú)漏液/氣, 充滿肝素鹽水;更換肝素液-每24h;沖洗管道-每h/每次抽血后,2－3ml肝素鹽水； 保證無(wú)回血,防止血液凝固。拔除-沖管阻力大,回抽無(wú)回血,不可沖管；活瓣樣作用

7、沖管通暢,回抽無(wú)回血時(shí)；三通與測(cè)壓管連接處形成了凝血塊所引起；需在無(wú)菌操作下脫開(kāi)三通清除血塊或拔除置。,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),21,監(jiān)測(cè)護(hù)理2.密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 波形意義波形異常- 堵塞、折疊、升壓藥、 CO減少等及時(shí)解決；對(duì)照-定時(shí)與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓進(jìn)行對(duì)照重新較零-測(cè)壓導(dǎo)管變化時(shí)； 壓力換能器變化時(shí)； 肢體發(fā)生變化時(shí)。,二、

8、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),22,監(jiān)測(cè)護(hù)理3.系統(tǒng)歸零 歸零-指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。系統(tǒng)校零：每次監(jiān)測(cè)之前； 患者更換體位； 更換管道都要常規(guī)進(jìn)行。注意：監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大； 先校零，然后尋找其他原因。校零后數(shù)據(jù)：最原始的、最基

9、礎(chǔ)的； 也是判斷病情變化的依據(jù)。,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),,23,監(jiān)測(cè)護(hù)理校零方法：相通-傳感器壓力通道和大氣相通按 -校零鍵，“０” -當(dāng)壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合; 壓力數(shù)字(SBP、DBP、MAP)為“０”時(shí) 表示零點(diǎn)校正完畢。測(cè)壓-傳感器與動(dòng)脈相通 立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字， 表示校零

10、成功。,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),24,監(jiān)測(cè)護(hù)理4.管路的維護(hù)觀察-血流搏動(dòng)，有無(wú)阻塞；阻塞-肝素鹽水試沖洗；回抽-如果擠壓有阻力， 可回抽將血塊吸出；拔出-若仍不能恢復(fù)通暢。,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),25,監(jiān)測(cè)護(hù)理5.為減少管道阻塞的發(fā)生應(yīng)做到： ①肝素稀釋液 2-4u/ml、300mmHg， 2-4 ml/h 的持續(xù)沖洗； 嚴(yán)重?zé)齻缙谔幱诟吣隣顟B(tài)， 可> 2u/ml ；

11、非壓力袋者，每h手動(dòng)擠入 2-4ml 肝素鹽水。②管道無(wú)殘留-抽出血標(biāo)本完畢時(shí)； ③嚴(yán)防進(jìn)氣在測(cè)壓、取血樣本等操作過(guò)程中氣泡可降低壓力傳遞的敏感性， 使數(shù)值降低,二、IBP-動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),26,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),1-中心靜脈壓(CVP)：是測(cè)定位于胸腔內(nèi) 的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負(fù)荷。途徑-右頸內(nèi)V/鎖骨下V/股V/左頸內(nèi)V。方法-換能器測(cè)壓、水壓力計(jì)測(cè)壓

12、2-中心靜脈穿刺置管 是將特制的導(dǎo)管置入人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，可以直接快速輸注液體或藥物進(jìn)入循環(huán)。,27,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),3-適應(yīng)癥①快速輸血輸液；②靜脈路徑供給高營(yíng)養(yǎng)(TPN治療)；③輸注高濃度/刺激性大/血管活性等藥物；④外周靜脈輸液途徑難以建立者；⑤進(jìn)行CVP及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 用于危重病人的搶救和治療；⑥大手術(shù)：如嗜鉻細(xì)胞瘤、心臟手術(shù)；⑦安裝起搏

13、器。,28,二、禁忌證,4-禁忌癥①穿刺局部有感染或腫塊；②凝血機(jī)制障礙；③穿刺部位靜脈有血栓形成者。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),29,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),5-穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈（首選右側(cè)） 粗-成人擴(kuò)張時(shí)可達(dá)2cm 直-右頸內(nèi)V與右頭臂/上腔V呈垂直位; 低-右側(cè)胸膜頂較低， 無(wú)-無(wú)胸導(dǎo)管。 鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈等,30,6-

14、穿刺技術(shù) 上述各種途徑僅提供了中心靜脈插管的可能性，要使置管成功，關(guān)鍵是技術(shù)操作。目前主要是“針內(nèi)管”（中心靜脈穿刺包）置管技術(shù)基本上是一樣的。 定位準(zhǔn)確→試穿→穿刺→判斷動(dòng)靜脈 →插入導(dǎo)引鋼絲→置入導(dǎo)管 →縫合固定→消毒包扎。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),31,32,33,7-穿刺置管并發(fā)癥①血腫；②氣胸 ；③血

15、胸、水胸；④空氣栓塞 ； 輸液裝置脫離，空氣將隨著病人的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果。⑤心包填塞 ；⑥感染：血栓性靜脈炎。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),34,8-護(hù)理A：保持導(dǎo)管通暢抗凝劑沖注：低濃度肝素 2～3ml的肝素(10～100u／ml)NS沖洗；生理鹽水沖管： 輸注酸堿藥物之間； 輸注刺激性藥物粘附性強(qiáng)的藥物前后順序

16、：先輸乳劑,后輸非乳劑;更換：輸液器應(yīng)每24h ； 導(dǎo)管每15～30d 。,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),35,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),8-護(hù)理B-血栓形成和栓塞好發(fā)：長(zhǎng)期置管者； 全靜脈營(yíng)養(yǎng)者。注意：保證液體持續(xù)滴注； 定期肝素生理鹽水沖洗。處理：新近阻塞-可試用1mlNS沖管； 無(wú)效或阻塞較舊-拔除導(dǎo)管。

17、,36,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),8-護(hù)理C-觀察并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺常見(jiàn)：氣胸、血胸、血管損傷。觀察：觀察生命體征與局部情況，了解主訴。時(shí)間：置管后即刻與置管后的24h股靜脈穿刺常見(jiàn)：易出血（針頭較大）處理：加壓包扎/沙袋壓迫/保持干燥和固定，觀察：注意有無(wú)血腫（尤其是誤穿動(dòng)脈者）；,37,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),8-護(hù)理D-置管期間穿刺傷口的護(hù)理 每日換藥1 次, 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作； 絡(luò)

18、合碘消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚； 再用無(wú)菌膜固定，保持干燥； 觀察傷口周圍是否有紅腫，觸痛； 觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出。,38,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),8-護(hù)理E-防止導(dǎo)管滑脫 關(guān)鍵-導(dǎo)管固定是否有效；告知-及時(shí)告知病人注意事項(xiàng)；注意-重危者煩燥時(shí)把導(dǎo)管拔出； -避免將導(dǎo)管脫出或進(jìn)穿破血管壁檢查-導(dǎo)管的深度。,39,三、CVP-中心靜脈穿刺置管測(cè)壓術(shù),9-導(dǎo)管的拔除①病人病情好轉(zhuǎn)、康復(fù)。②血栓形成