導(dǎo)管型號(hào)在插管致氣管狹窄作用的臨床與基礎(chǔ)研究.pdf

1、背景：
　　良性中央氣道狹窄指發(fā)生于中央氣道(氣管、雙側(cè)主支氣管及右中間支氣管)由于良性病變所致的狹窄。按狹窄的不同形式可分為外壓型狹窄、內(nèi)生型狹窄和混合型狹窄，按發(fā)生機(jī)制可分為良性增生性狹窄、良性瘢痕收縮性狹窄、異物性狹窄、動(dòng)力性狹窄及外壓性狹窄。[1]在國(guó)內(nèi)，臨床上我們常見氣管良性狹窄的病因包括不適當(dāng)氣管插管方式、氣管切開、吸人性損傷、結(jié)核或白喉等引起的氣道感染等，過去支氣管內(nèi)膜結(jié)核是我國(guó)良性氣管狹窄的主要原因，而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道

2、其氣管良性狹窄主要病因依次為肺移植、支氣管袖狀切除、長(zhǎng)期氣管插管或氣管切開術(shù)后、結(jié)核、異物、結(jié)節(jié)病、創(chuàng)傷、Wegener肉芽腫及氣管支氣管淀粉樣變等[2-4]。
　　隨著外科手術(shù)及重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，氣管插管后成功救治的病例越來越多，而氣管插管后致氣管狹窄出現(xiàn)的比例也越來越高，現(xiàn)已成為導(dǎo)致氣管良性狹窄最常見的原因之一，現(xiàn)在對(duì)其發(fā)生原因及病理生理過程尚未十分明確，目前認(rèn)為主要與氣管套管的氣囊壓力太高、插管時(shí)間過長(zhǎng)及插管操作不當(dāng)?shù)纫蛩?/p>

3、有關(guān)。本研究的第一部分回顧性分析了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年10月~2015年4月期間收治的23例氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的病人的臨床資料。并與本課題組對(duì)廣東省2014年11月至2015年3月11個(gè)城市的重癥監(jiān)護(hù)室等氣道插管型號(hào)參數(shù)抽樣調(diào)查進(jìn)行對(duì)比，希望通過對(duì)比兩組數(shù)據(jù)評(píng)估插管后狹窄出現(xiàn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　而氣管插管后容易在球囊位置出現(xiàn)氣管狹窄，可能的發(fā)病機(jī)制是由于插管球囊對(duì)氣管壁的壓力導(dǎo)致局部血流減少，插管后數(shù)小時(shí)內(nèi)就會(huì)

4、出現(xiàn)軟骨及粘膜缺血性損傷，而粘膜的破損、局部屏障的缺失、細(xì)菌侵犯及局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致氣管粘膜炎出現(xiàn)，其向深層發(fā)展則容易侵犯軟骨膜及軟骨細(xì)胞，引起軟骨炎，導(dǎo)致軟骨壞死、軟化，其后3至6周內(nèi)出現(xiàn)粘膜修復(fù)，并合并有纖維組織增生過度后引起疤痕增殖導(dǎo)致管腔狹窄。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的患者大多數(shù)采用過大型號(hào)的氣管插管，需要在動(dòng)物上進(jìn)一步證實(shí)插管型號(hào)是否插管后氣管狹窄的危險(xiǎn)因素及可能的機(jī)制。因此我們通過使用不同型號(hào)的氣管插管

5、在實(shí)驗(yàn)犬上建立人工氣道，并維持球囊壓力在200mmHg情況下停留24小時(shí)，以此模擬成人應(yīng)用不同型號(hào)氣管插管后致氣道狹窄的發(fā)生發(fā)展過程，探索插管型號(hào)與插管后發(fā)生氣管狹窄的關(guān)系，從而進(jìn)一步明確插管后狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為將來研究良性氣道狹窄的發(fā)病機(jī)理和疾病防治奠定實(shí)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)。
　　第一部分：插管后氣管狹窄的臨床特征及危險(xiǎn)因素的回顧性分析
　　目的：
　　1、回顧性分析插管后狹窄的各種影響因素，探討導(dǎo)管型號(hào)在插管后狹窄形

6、成中的作用；
　　2、分析總結(jié)插管后狹窄各種介入治療的療效。
　　對(duì)象及方法：
　　對(duì)象：
　　1、狹窄組：2012年10月~2015年4月我院收治的23例插管后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難的氣管狹窄病人；
　　2、流調(diào)組：本課題組統(tǒng)計(jì)的2014年11月~2015年3月廣東省11個(gè)城市各級(jí)綜合醫(yī)院已建立人工氣道的患者。
　　方法：
　　1、調(diào)查并分析狹窄組病例的臨床特點(diǎn)、導(dǎo)管型號(hào)、插管時(shí)間、狹窄程度等臨床資

7、料及其治療效果；
　　2、統(tǒng)計(jì)流調(diào)組病例的氣道導(dǎo)管型號(hào)參數(shù)。
　　結(jié)果：
　　在23例氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的患者（簡(jiǎn)稱：狹窄組）中，其中男12例，女11例。平均拔管后出現(xiàn)狹窄癥狀的時(shí)間為：（23.3±13.9）天，狹窄程度為：（74.3±9.0）％，狹窄評(píng)分：（3.39±0.58），采用7號(hào)氣管插管（I.D為7.0mm，OD為9.6mm）為2例（2/23，8.7%）、采用7.5號(hào)插管（I.D為7.5mm，OD為10.

8、2mm）15例（15/23，65.2%）及8號(hào)插管（I.D為8.0mm，OD為10.9mm）6例（6/23，26.1%）。即狹窄組中91.3%（21/23）的型號(hào)是≥7.5號(hào)。本課題組對(duì)廣東省內(nèi)11個(gè)城市綜合性醫(yī)院中氣管插管患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查，共統(tǒng)計(jì)患者529例（簡(jiǎn)稱：流調(diào)組），其中I.D<7.5號(hào)氣管插管病例數(shù)有244例（244/529，46.1%），≥7.5號(hào)氣管插管病例數(shù)有285例（285/529，53.9%）。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)狹窄

9、組與流調(diào)組不同型號(hào)氣管插管的構(gòu)成比，p=0.000（χ2=12.499），提示狹窄組中使用導(dǎo)管型號(hào)≥7.5的病例比例明顯比流調(diào)組高，因此我們推測(cè)導(dǎo)管型號(hào)≥7.5號(hào)可能是插管后狹窄的影響因素
　　統(tǒng)計(jì)分析23例狹窄病人治療情況，使用3種以上治療方式的病例有16例（16/23，69.6%），治療次數(shù)≥5次的病例有12例（12/23，52.2%）。第一次治療前后氣促指數(shù)使用配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方式進(jìn)行比較結(jié)果：p=0.00，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

10、r>　　小結(jié)：
　　1、插管后狹窄病例臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，一般于插管后2到5周內(nèi)出現(xiàn)；
　　2、I.D≥7.5號(hào)的氣管插管可能是導(dǎo)致插管后狹窄的危險(xiǎn)因素之一，臨床上應(yīng)給予重視；
　　3、插管后狹窄介入治療需聯(lián)合多種方式，近期效果好，但容易復(fù)發(fā)，需反復(fù)多次治療。
　　第二部分不同型號(hào)氣管導(dǎo)管對(duì)犬氣管壁的影響
　　目的：
　　通過動(dòng)物模型對(duì)比不同型號(hào)的導(dǎo)管與插管后狹窄形成的關(guān)系，證實(shí)導(dǎo)管型號(hào)是

11、導(dǎo)致插管后狹窄的重要因素，為插管后氣管狹窄的防治提供基礎(chǔ)。
　　對(duì)象：
　　實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為11~13個(gè)月的清潔級(jí)健康比格犬（由廣東省醫(yī)藥工業(yè)研究院提供）8只，雌雄不拘，體重10~13kg，飼養(yǎng)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心飼養(yǎng)室，單籠飼養(yǎng)，人工飼料喂養(yǎng)，相對(duì)濕度40%～60%，溫度16~25℃，常規(guī)自由進(jìn)食及飲水。
　　方法：
　　通過限定球囊充氣壓力為200mmHg的情況，運(yùn)用不同型號(hào)（I.D6.5、7.0、7.5、8.0）的氣管

12、插管為實(shí)驗(yàn)犬建立人工氣道，并保持停留插管24小時(shí)，拔管后觀察6周后實(shí)施安樂死，觀察實(shí)驗(yàn)犬氣管大體解剖、氣管狹窄情況及病理學(xué)改變。
　　結(jié)果：
　　所有實(shí)驗(yàn)犬拔管后均出現(xiàn)咳嗽癥狀，在拔管后1周內(nèi)均出現(xiàn)食欲下降。1號(hào)~4號(hào)犬于拔管1周后咳嗽及納差癥狀逐漸改善，5~8號(hào)逐漸出現(xiàn)喘息加重、消瘦明顯，并于第2周出現(xiàn)呼吸三凹征。1~6號(hào)犬均可存活至第6周，予以安樂死，7、8號(hào)犬于第2周末即出現(xiàn)極度呼吸困難（吸氣相明顯），立即給予安樂死。

13、
　　支氣管鏡下可見 I.D.6.5和 I.D.7.0型號(hào)導(dǎo)管犬未見明顯氣管狹窄，I.D.7.5及I.D.8.0導(dǎo)管犬可見狹窄形成；解剖大體標(biāo)本I.D.6.5和I.D.7.0型號(hào)導(dǎo)管犬解剖大體標(biāo)本可見氣管插管壓迫段氣管環(huán)未見破壞、結(jié)構(gòu)完整。而I.D.7.5導(dǎo)管犬氣管上段可見一側(cè)壁氣管環(huán)軟骨破壞，局部塌陷外，前壁軟骨仍完好，狹窄鄰近各氣管環(huán)相對(duì)完整；I.D.8.0導(dǎo)管犬可見氣管上段3個(gè)氣管環(huán)破壞，并形成環(huán)形塌陷，鄰近氣管環(huán)結(jié)構(gòu)變形，

14、壓迫狹窄段管腔重度狹窄、塌陷。氣管病理切片提示 I.D.7.5及 I.D.8.0導(dǎo)管犬氣管粘膜損傷嚴(yán)重，粘膜上皮完全脫落，固有層可見大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下微血管明顯增生、充血，肉芽組織過度增生，由于成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維增厚、增多，排列紊亂，氣道軟骨缺血壞死，導(dǎo)致局部管腔瘢痕增殖、軟化、塌陷。通過線性分析導(dǎo)管型號(hào)與狹窄組織炎癥反應(yīng)的關(guān)系y=5.03+0.93x，提示插管型號(hào)越大，氣道組織炎癥浸潤(rùn)評(píng)分更高，狹窄程度越嚴(yán)重。