前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治

1、前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院金百冶,前列腺穿刺活檢發(fā)展史,1930年世界首例針吸細胞學檢查1937年Astrald首次報道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢技術(shù)1962年Wanabe將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床,20世紀80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用1999 Porroti應(yīng)用經(jīng)直腸MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢,前列腺穿刺活檢發(fā)展史,前列腺穿刺活檢歷史變遷,盲目穿刺

2、 肛診引導(dǎo) 影像設(shè)備引導(dǎo)下有目的穿刺活檢,,,經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)直腸 或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢 已經(jīng)成為公認的成熟的穿刺方法 顯著提高了檢出的陽性率,前列腺穿刺活檢的指征,（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 任何PSA值 直腸指檢敏感性59%，特異性89% Richie JP 報道不同年齡組直腸指檢 陽性預(yù)測值為17-38%

3、。僅8%經(jīng)直腸 指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，45%因PSA異常后發(fā) 現(xiàn)腫瘤。,前列腺穿刺活檢的指征,（2）PSA 〉10ng/ml， 任何f/t PSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值異常,前列腺穿刺活檢的指征,（4）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值正常 B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)

4、 或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號 如影像學正常，則嚴密隨訪,f/t PSA≤0.25~0.27或PSAD值 〉0.15可以作為前列腺穿刺活檢的相對適應(yīng)癥 以f/t PSA≤0.25~0.27或PSAD值 〉0.15作為標準可以避免一些不必要的活檢提高診斷的敏感性,PSA正常的前列腺癌,直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)PSA〈 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號,,重

5、 復(fù) 穿 刺,第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺（1）PSA 〉10ng/ml 任何f/t PSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA 或PSAD值異常 或直腸指檢和影像學異常,,重 復(fù) 穿 刺,PSA：4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值、直腸指檢和影像學均正常，嚴密隨訪每三個月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次 〉10ng/ml或

6、PSAV 〉0.75/ml/年，前次活檢結(jié)果為高級別PIN非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)穿刺,重復(fù)穿刺的時機,兩次穿刺間隔時間尚有爭議目前多認為1~3個月，上述三種情況第二次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺,,,對兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴重排尿癥狀，可行TUR-P標本病理檢查TUR-P時機,前列腺穿刺活檢的準備（目前無統(tǒng)一的指南供參考）,（1）大多數(shù)美國醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予 抗生素和洗腸準備（2）活檢前7~1

7、0天停用阿司匹林， 非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血（3）是否使用麻醉劑尚無統(tǒng)一標準,前列腺穿刺與影像學檢查的時機選擇,前列腺穿刺出血會影響影像學的臨床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在MRI檢查之后進行,,前列腺穿刺活檢方法,（1）經(jīng)直腸前列腺穿刺-----首選（2）經(jīng)會陰前列腺穿刺 直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏診 提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢 在B超引導(dǎo)下穿刺活檢,,有認為直腸進路發(fā)生感染的危險性比會陰進路高

8、? Thompson et al (1982)比較 二進路術(shù)后感染發(fā)生率 ? 經(jīng)直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀） 尿路感染87% ? 經(jīng)會陰：菌血癥40% 尿路感染27%,,經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢,經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢,前列腺6點穿刺活檢法,DRE引導(dǎo)的活檢6點系統(tǒng)活檢（sextant biopsy）改良的6點系統(tǒng)活檢擴大或多點（extende

9、d）穿刺法（8點穿刺法、10點穿刺法、 12點穿刺法、 14點穿刺法 ）飽和穿刺法（saturation）,經(jīng)典的前列腺6點穿刺活檢法在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點任意活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌檢出率（Hodge 1989）,,改良的前列腺6點活檢法向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方,,前列腺廣泛穿刺活檢中線及尖部外側(cè)有遺漏，多種方法增加對外周帶的活檢，比6點系統(tǒng)活檢提高20~30%

10、診斷率,,前列腺12點穿刺活檢,,BPH時PI變成很薄的外殼，6點穿刺活檢有較高的假陰性率 體積 〉50ml 陽性率38% 12點活檢體積〈 50ml 陽性率23% 8~10點活檢,前列腺體積對穿刺活檢結(jié)果的影響,整個腺體而不是某一區(qū)域20個點左右多數(shù)取經(jīng)會陰途徑，與內(nèi)照射方法相同,前列腺飽和活檢技術(shù),6點穿刺，重作穿刺活檢，仍有15~34%的假陰性率，可能原因為穿刺點太少，尤其是外周帶穿刺點少，因癌80%在外

11、周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低體積〈 20ml，陽性率為40%體積 〉80ml，陽性率僅為10%陽性率與體積呈負相關(guān)體積較大者，6點穿刺活檢術(shù)的樣本量是不夠的,6點穿刺的不足,臨床上DRE及TURS不能檢出的癌病灶的病例多前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，0~20%發(fā)生于移行帶多針穿刺活檢檢出率 高于6針穿刺多針穿刺陽性標本數(shù)目有助于預(yù)測癌的分期四針以上標本陽性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達80% 五針以

12、上標本陽性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準確性達87%,多針穿刺的意義,增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽性率穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥10針或是10針是較理想的選擇五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點穿刺法,穿刺針數(shù),（1）出血 血尿 12.5~80% 持續(xù)0~7天 平均3天 直腸出血 1.3~37% 持續(xù)0~7天 平均2天 活動性出血

13、 ①經(jīng)直腸指壓前列腺 直腸填塞或鉗夾止血 ②直腸灌注或靜滴止血藥物 ③直腸鏡局部注射止血藥物，出血點電凝止血 穿刺點越多越靠近中線出血可能性越大 阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風險,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,（2）感染 沒有進行預(yù)防性抗生素者中73% 發(fā)生菌血癥，53%有

14、尿路感染，常見治病菌 有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌， 厭氧菌感染后果嚴重 使用激素可增加感染機會 常用抗生素：喹諾酮類 活檢前洗腸,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,前列腺穿刺活檢后引起感染的主要病原菌,大腸菌類　　　　　厭氧菌　　　　　　G+　菌大腸埃希氏桿菌　　類桿菌屬　　　　　腸球菌腸桿菌　　　　　　消化球菌屬　　　腐生葡萄球菌變形桿菌　

15、　　　　消化鏈球菌屬克雷白桿菌　　　　產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌,前列腺穿刺活檢后感染并發(fā)癥的有關(guān)因素,? 皮質(zhì)激素　? 留置導(dǎo)尿管　? 輕度糖尿病　? 慢性前列腺炎　? 穿刺點數(shù)　? 癌腫,（3）疼痛和不適 探頭對肛管和直腸粘膜的壓迫 對粘膜和前列腺的穿刺 活檢裝置的沖擊力 約19%可能拒絕再次活檢,前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,前列腺周圍神經(jīng)阻滯直腸內(nèi)涂抹

16、局麻藥物膠漿局部應(yīng)用硝酸甘油膏 口服非甾體類抗炎藥物 和鎮(zhèn)痛劑吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,疼痛和不適的預(yù)防方法,前列腺周圍神經(jīng)阻滯是廣泛應(yīng)用的方法,,血管迷走神經(jīng)反射患者緊張，血管迷走神經(jīng)興奮， 直腸擴張致胃腸血管擴張和大腦供血不足 輕度 心動過速 中度 血壓下降 需補液 重度 驚厥 意識喪失等 年齡較小常見 采用局麻后減少,前列腺穿刺活檢

17、并發(fā)癥及防治,尿潴留 ----- 前列腺水腫附睪炎 ----- 穿刺點數(shù)目增加有關(guān) 數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)前列腺周圍血腫 ------ 罕見DIC ----- 一例報告與晚期腫瘤 釋放促凝和纖溶物質(zhì)有關(guān),前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治,Color Doppl