前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的防治

1、前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的防治,泌尿外科 宋春剛,前列腺解剖示意圖,前列腺電切除術(shù)—TURP在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認(rèn)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold Standard),前列腺電切手術(shù)指征,1.反復(fù)發(fā)生尿潴留2.反復(fù)泌尿系感染.血尿3.合并膀胱結(jié)石、較大的膀胱憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重脫肛或者痔瘡4.殘余尿明顯增多(一般認(rèn)為大于100ml)以致充溢性尿失禁5.繼發(fā)性雙側(cè)上尿路積水及腎功能損害6.下尿路癥狀已嚴(yán)重影

2、響生活質(zhì)量及拒絕藥物治療患者.,前列腺電切術(shù)后常見并發(fā)癥,1.經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)2.出血．3.前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲．4.尿失禁5.膀胱頸攣縮6.尿道狹窄7.深靜脈血栓形成及肺栓塞8.附睪炎9.性功能障礙,一、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS),亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒，是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，如對(duì)此并發(fā)癥早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，?？少O誤治療而導(dǎo)致病人死亡。,病因：最主要的原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所

3、致。高壓沖洗時(shí)，沖洗液吸收量一般每分鐘約10～30ml，平均吸收約600～1000ml，多者可達(dá)6000ml以上。,常見病因,①前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開；②前列腺被膜穿孔；③沖洗液壓力過高，超過5.89kPa(60cmH2O)；④手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，如高壓沖洗下超過90分鐘；⑤低滲沖洗液，如高壓沖洗使用蒸餾水等。,病理生理：血容量過多：左心衰竭及肺水腫 血鈉降低：血鈉降低到一定水平時(shí)可影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、心肌的收縮力以及腦和腺

4、體的分泌功能。據(jù)報(bào)道，當(dāng)血鈉降低到110mmol／L以下時(shí)，可能有50％的死亡率。 血漿滲透壓降低：腦、肺和腎等多器官水腫以及血液稀釋在血管內(nèi)可引起溶血，結(jié)果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白。,臨床表現(xiàn)：TURS的各種臨床表現(xiàn)通常在手術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。血壓變化：血容量增加，早期血壓升高、頸靜脈怒張，持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘。胸痛：血壓(動(dòng)脈壓)升高20～25mmHg后出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動(dòng)脈壓降低后自行緩解。其機(jī)理尚不清楚。

5、肺水腫、腦水腫：腎臟功能受損：血鈉降低及血漿滲透壓下降：血清鈉下降,治療：認(rèn)識(shí)TURS的早期癥狀，急查電解質(zhì)，了解血清鈉水平，及時(shí)采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的！,靜脈注射利尿劑，以促使大量水分排泄。低鈉血癥的治療： 血鈉>120mmol/L輕、中度低鈉血癥可以通過利尿來治療； 血鈉<120mmol／L重度低鈉血癥一般需要靜脈滴注高滲鹽水； 血鈉<90mmol/L時(shí)，療效均不佳，病人常死于心衰。

6、,預(yù)防：TURS的預(yù)防關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的過量吸收。采用低壓沖洗。高壓沖洗時(shí)應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度充盈。時(shí)間應(yīng)限制在90分鐘以內(nèi)。避免前列腺被膜穿孔，避免切破靜脈竇(叢)，如外滲明顯，應(yīng)切開引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。使用等滲沖洗液。,二、出血1.動(dòng)脈出血.在TURP操作過程中，快速、準(zhǔn)確止血是減少出血的關(guān)鍵。初學(xué)者行電切時(shí)往往切割組織不規(guī)則，高低不平，附著碎片，導(dǎo)致出血點(diǎn)不易發(fā)現(xiàn)，所以必須切平高低不平的組織，看清出血點(diǎn)再

7、行有效止血；如果視野清晰，可以電切直達(dá)包膜后再止血，以加快電切速度。防治方法：①應(yīng)逐區(qū)順序進(jìn)行TURP，不要跨區(qū)同時(shí)多區(qū)進(jìn)行電切，否則會(huì)增加止血和手術(shù)的難度。②對(duì)每個(gè)出血的血管應(yīng)即時(shí)止血，特別是對(duì)于膀胱頸5、7點(diǎn)前列腺動(dòng)脈處的血管出血，一定要徹底止血，因?yàn)槭中g(shù)視野的清晰是電切的基本要求。③位于組織碎片或切除不全的腺體后面的隱蔽性出血，只有使切除區(qū)域表面光滑后，清楚顯露出血點(diǎn)后再止血。④在前列腺窩內(nèi)的血凝塊下的血管出血點(diǎn)比較難以發(fā)現(xiàn)，只

8、有用電切環(huán)將其刮干凈后顯露出血點(diǎn)再進(jìn)行止血。⑤保證沖洗液有足夠的速度，使手術(shù)視野保持清晰，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行止血。,2.靜脈竇出血.靜脈竇位于前列腺包膜外的靜脈叢，在囊頸交界區(qū)4-8點(diǎn)處、11～1點(diǎn)處是前列腺包膜外靜脈竇最豐富的區(qū)域；術(shù)中如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮損傷靜脈竇的可能性：①?zèng)_洗液緩慢流人時(shí)發(fā)現(xiàn)裂隙狀管腔，提示靜脈竇被切開；②流出的沖洗液具有終末時(shí)呈暗紅色的典型表現(xiàn)；③對(duì)所有的出血血管仔細(xì)止血后，沖洗液仍為血色

9、；④術(shù)中出現(xiàn)TURS綜合征。處理靜脈竇出血的唯一止血方法就是用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，并盡快結(jié)束手術(shù)。,3.術(shù)后繼發(fā)出血：多發(fā)生在術(shù)后1～4周。TURP術(shù)后繼發(fā)出血多因創(chuàng)面焦痂壞死、脫落、飲酒、騎車、加之老年人易發(fā)生便秘、咳嗽等 。防治措施：術(shù)中操作要細(xì)致．盡可能完全切除腺體．切除腺體創(chuàng)面要平整．止血要徹底。術(shù)后確保膀胱沖洗引流通暢．掙制好感染和預(yù)防咳嗽、便秘,3月內(nèi)禁騎單車是防治術(shù)后繼發(fā)出血的關(guān)鍵。一旦發(fā)生繼發(fā)出血，應(yīng)囑病人多

10、飲水。保持一定的尿量。如果出血嚴(yán)重或發(fā)生膀胱填塞，應(yīng)及時(shí)清除膀胱內(nèi)血塊，留置尿管行膀胱持續(xù)沖洗。,三、前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲,發(fā)生的主要原因是前列腺體積較大，術(shù)中出血較多，術(shù)野不清，術(shù)者對(duì)前列腺腺體解剖的辨認(rèn)和技術(shù)操作不熟練等所致。可引起灌洗液的外滲，外滲液體經(jīng)膀胱周圍或后腹膜間隙滲入腹腔內(nèi)。病人出現(xiàn)腹脹、脈速、呼吸急速等情況。前列腺電切的近界是膀胱頸，遠(yuǎn)界是精阜，外界是前列腺外科包膜。電切首先從膀胱頸部前列腺開始，切至顯示環(huán)狀纖維

11、為標(biāo)志，按此標(biāo)志切除前列腺各區(qū)域腺體，直至前列腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，鏡下呈淺粉紅色，反光性強(qiáng)，有環(huán)狀纖維排列，以此為標(biāo)志，不可電切過深。防治措施：術(shù)中認(rèn)真辨認(rèn)前列腺腺體解剖層次，操作細(xì)致．保持術(shù)野清晰。出現(xiàn)穿孔應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)。穿孔小，液體外滲少的患者，可留置三腔尿管引流即可。穿孔較大。液體外滲較多的患者，除留置尿管引流外，還應(yīng)對(duì)腹腔、盆腔充分引流。同時(shí)給予利尿、預(yù)防感染等處理。,前列腺包膜穿孔,尿失禁分為暫時(shí)性尿失禁和

12、永久性尿失禁.發(fā)生的主要原因有局部炎性水腫、刺激外括約肌關(guān)閉機(jī)制失靈、存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低、增生腺體長(zhǎng)期壓迫并使外括約肌處于過度伸長(zhǎng)狀態(tài)、高頻電流對(duì)外括約肌輕度損傷、Fo—ley導(dǎo)尿管球囊誤置入前列腺窩內(nèi)壓迫外括約肌.為了避免TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生，電切時(shí)最重要的是準(zhǔn)確判斷外括約肌的位置.,四、尿失禁,TURP術(shù)需要電切接近精阜兩側(cè)前列腺尖部腺體時(shí)，應(yīng)以精阜為中心，作小塊薄層切除，確保在前列腺腺體內(nèi)切除，避免損傷括約??；電

13、切時(shí)要力求避免前列腺包膜穿孔，因穿孔后尿外滲可導(dǎo)致局部纖維化，亦可影響括約肌功能。所以，術(shù)中牢記精阜的位置，避免損傷外括約肌，是預(yù)防術(shù)后尿失禁的關(guān)鍵。,,暫時(shí)性尿失禁：拔出導(dǎo)尿管后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復(fù)正常排尿。 處理方法:一般經(jīng)藥物(托特羅定)治療和盆底肌功能鍛煉等綜合治療，癥狀多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,永久性尿失禁：多見于初學(xué)者，因?qū)η傲邢偌獠侩娗胁皇煜?，切割過深損傷了外括約肌引起。經(jīng)過1年的鍛煉、藥物治療，尿失禁如無改善，

14、基本可以確診。 處理方法:姑息可以使用陰莖夾和外用集尿袋，但這對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。 人工尿道括約肌植入是治療永久性尿失禁的最佳選擇，可以達(dá)到壓迫尿道防止漏尿的目的，其有效率達(dá)96％；但該方法有一定的并發(fā)癥且價(jià)格昂貴。國(guó)內(nèi)外有人報(bào)告用球海綿體懸吊術(shù)治療前列腺術(shù)后嚴(yán)重性尿失禁,取得了良好的療效。,膀胱頸攣縮：術(shù)后6周左右開始出現(xiàn)，多由于膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄。

15、 處理：尿道擴(kuò)張，膀胱頸電切。,五、膀胱頸攣縮,六、 尿道狹窄,尿道狹窄是TURP較為常見的晚期并發(fā)癥。多發(fā)生于尿道外口與前列腺尖部. 發(fā)生原因:①尿道外口偏小，強(qiáng)行進(jìn)鏡而導(dǎo)致尿道外口損傷以及切除鏡鞘長(zhǎng)時(shí)間壓迫缺血;②術(shù)后Foley導(dǎo)尿管牽引，用紗布捆在導(dǎo)尿管長(zhǎng)時(shí)間壓迫外口致局部出血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄；③電切過深,術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮;④插入電切鏡時(shí)損傷,假道形成 處理：尿道擴(kuò)張、術(shù)中操作輕柔、膀胱頸瘢痕攣縮電切

16、、直視下放入電切鏡,七、 深靜脈血栓形成與肺栓塞,原因：截石位、小腿后部長(zhǎng)時(shí)間受壓、老年人下肢和盆腔靜脈易形成深靜脈血栓、術(shù)后臥床活動(dòng)少等均是深靜脈血栓形成的重要原因。術(shù)后血栓脫落引起肺栓塞是造成TURP術(shù)后病人死亡的重要原因。防治方法:術(shù)后早期活動(dòng)、按摩腿部、早期抗凝,八. 附睪炎,多發(fā)生于術(shù)后1－4周原因：尿道細(xì)菌逆行經(jīng)輸精管感染,與尿路感染，留置尿管等有關(guān)。 處理：積極抗炎對(duì)癥，抬高陰囊,必要時(shí)拔除尿管。,九、性功能障

17、礙,主要表現(xiàn)：逆行射精、不射精或陽(yáng)痿等原因：電切膀胱頸部的前列腺組織的同時(shí)，也切除了該處的環(huán)形纖維組織，若環(huán)形纖維組織切除過多，便破壞了正常射精時(shí)的膀胱頸部關(guān)閉功能，這是造成逆行射精的主要原因。電切時(shí)的熱能傳至包膜外可造成勃起神經(jīng)血管束的損害，可能是引起陽(yáng)痿的主要原因。,預(yù)防：術(shù)前詳細(xì)溝通，把握好TURP的適應(yīng)癥，尤其是年青未生育的患者。 術(shù)中仔細(xì)操作。電切時(shí)盡量不損傷包膜，并盡最大可能地保留膀胱頸部的環(huán)形纖維，以降低陽(yáng)痿

18、及逆行射精的發(fā)生率。,二. 少見并發(fā)癥,這些并發(fā)癥都是不應(yīng)該發(fā)生的，往往發(fā)生在初學(xué)者身上。,1 直腸穿孔,主要表現(xiàn)：灌注液從肛門流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)蚣S便，經(jīng)直腸指檢可觸及到破裂口(截石位12點(diǎn))。原因：(1)解剖不熟悉及初學(xué)者； (2)傷及前列腺包膜，出現(xiàn)了穿孔，還繼續(xù)操作； (3)術(shù)中同一地點(diǎn)電凝過深、過長(zhǎng)； (4)全身因素如感染、高血糖、結(jié)核、惡病質(zhì)等導(dǎo)致

19、抵抗能力下降，局部愈合延遲。,處理： ①盡快終止手術(shù)。 ②結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺，糞尿雙改道。 ③抗炎，對(duì)癥，支持，促使局部愈合。 ④直腸修補(bǔ)，分兩層縫合。 直腸穿孔如不能早期愈合，會(huì)形成尿道直腸瘺，治療將會(huì)很棘手 。,2 膀胱穿孔,臨床表現(xiàn) ：腹脹、腹痛、煩躁不安、惡心嘔吐．有的出現(xiàn)臉色蒼白，脈搏加快，呼吸困難。 鏡下：刨面出血較多且難以止住，視野模糊。有時(shí)可看到黃色的膀胱周圍脂肪組織。,,膀胱穿孔,處理：

20、對(duì)包膜臨界性穿孔的病人，尿外滲不多，出血不多．可盡早結(jié)束手術(shù)，僅用三腔導(dǎo)尿管引流即可。 對(duì)穿孔明顯，尿外滲多、出血多、有休克表現(xiàn)的或前列腺較大，停止電切后估計(jì)無法自解小便的，應(yīng)盡早行開放手術(shù)，摘除殘留的前列腺，修補(bǔ)穿孔。,3 膀胱爆炸破裂,原因：水和前列腺組織電解產(chǎn)生易爆炸氣體，而易爆炸氣體都集聚在膀胱頂部，如果有電火花極有可能發(fā)生爆炸。處理：開放手術(shù)。預(yù)防：如果前列腺大，切割時(shí)間長(zhǎng)，可以多次放氣（味道很重的?。?，以防萬一。,4