前列腺電切綜合征

1、前列腺電切綜合癥,（TURS）,前列腺電切術(shù)（TURP）是良性前列腺增生 （BPH）治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,,前列腺電切術(shù)的特點(diǎn)：,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥： 1、膀胱穿孔 2 、凝血異常誘發(fā)DIC 3、敗血癥 4、低體溫 5、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞,6 、前列腺電切綜合癥（TURS）,1、均為高齡男性患者2、常合并疾患：糖尿病、高血壓、冠心病、肺心病

2、3、截石位,引起肺血容量的改變、降低肺順應(yīng)性、膈肌向頭側(cè)移位，肺容量參數(shù)（如殘氣量、功能殘氣量、潮氣量和肺活量）下降。心臟前負(fù)荷可能增加,,TURS幾乎消失但不能忽視,TURS可由多因素引起，可危及生命，現(xiàn)在雖極少見。但不幸的是，它仍沒有過時(shí)（盡管認(rèn)識提高了），仍然存在潛在風(fēng)險(xiǎn),,,TURP 術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征,TURS概念,,,,,,臨床表現(xiàn),,循環(huán)系統(tǒng),神經(jīng)系

3、統(tǒng),,,,,,發(fā)生率,程 度,呈正相關(guān),患者代償能力,沖洗液吸收量,反應(yīng)狀態(tài),沖洗液溶質(zhì),,,,,腎水腫則可引起少尿或無尿,初期表現(xiàn)為血壓高(收縮壓、舒張壓均升高)， 中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降,肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧,清醒病人出現(xiàn)煩躁不安，意識障礙，惡心嘔吐， 頭痛，視力模糊等腦水腫癥狀,低鈉血癥（低血鈉是診斷TURS的一項(xiàng)重要指標(biāo)）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：興奮性增加、理解能力降低、精神錯亂

4、和頭痛是快速發(fā)展為低鈉血癥的早期警示征象。當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時(shí)，CNS表現(xiàn)變得更明顯,嚴(yán)重低鈉血癥的心血管作用包括負(fù)性肌力作用、低血壓和心律失常。當(dāng)血鈉低于115mmol/L時(shí)，發(fā)生明顯的ECG改變，表現(xiàn)為QRS波增寬和ST段升高,當(dāng)血鈉低于110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺喪失，休克，甚至心臟驟停而死亡,,TURS發(fā)生原因,最根本原因:機(jī)體對沖洗液的吸收,下列幾種因素可影響沖洗液的吸收量：,⑴前列腺周圍靜脈竇(叢)被切

5、開,⑵前列腺包膜穿孔,⑷沖洗液壓力過高＞5.89kPa(60cmH2O),⑸低滲沖洗液,⑶手術(shù)時(shí)間太長,,我們做不了主，但有時(shí)可以給予建議,,,,供我們思考與研究,其中平均每分鐘吸收10-30ml，部分持續(xù)2小時(shí)的手術(shù)吸收6-8L，小心！??！,高壓沖洗,高度：高于膀胱 80cm 膀胱內(nèi)壓：7.85kPa(80cmH2O),低壓沖洗,高度：高于膀胱 30～40cm膀胱內(nèi)壓：0.88kPa(9cmH2O),沖洗液壓力是決定患者吸

6、收速率的重要因素，其主要取決于沖洗液懸掛的高度，當(dāng)超過60cmH2O時(shí)，吸收速率明顯增加,,等張、不導(dǎo)電、無毒、透明、容易滅菌以及價(jià)廉,種類： 0.9%氯化鈉、蒸餾水、3%-5%甘露醇、 3.5%山梨醇、葡萄糖、1.2%-1.5%甘氨 酸、 1%尿素、 Cytal液（2.7%山梨醇和 0.54%甘露醇的混合液）,,理想的沖洗液,,優(yōu)

7、點(diǎn)：等張液體，不會引起溶血，一定時(shí)間內(nèi)對維 持電解質(zhì)和循環(huán)穩(wěn)定性有一定作用缺點(diǎn)：電解質(zhì)溶液，容易電離，進(jìn)而使來自于電切 鏡的高頻率電流易于傳導(dǎo),0.9%氯化鈉,,蒸餾水,,優(yōu)點(diǎn)：不導(dǎo)電，而且廉價(jià)，有良好的視覺特性缺點(diǎn)：極度低張液體。如果大量吸收，會引起溶血、 休克和腎功能衰竭,沖洗液吸收途徑：,一、經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收 直接通過切開的前列腺靜脈竇（叢）吸

8、收,二、經(jīng)血管外途徑吸收 ①在前列腺包膜穿孔的情況下,沖洗液可聚集 于膀胱周圍疏松結(jié)締組織而被吸收； ②直接進(jìn)入腹腔而被吸收； ③經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收,麻醉管理過程中的注意事項(xiàng)：,一、麻醉的選擇,1、首選椎管內(nèi)麻醉（平面最好在T10）,原因：①術(shù)中沖洗液的過多吸收能引起一系列心血管 和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，由于患者是清醒的，其精 神狀態(tài)的改

9、變可以較早提示沖洗液被過多吸收,②如平面控制在T10，既可以滿足手術(shù)需求，而 且如果膀胱意外穿孔，容易較早識別，因?yàn)榇藭r(shí)患者會感覺到腹痛和肩痛,③與全麻相比，椎管內(nèi)麻醉可降低深靜脈血栓的 發(fā)生率和手術(shù)失血量 ④交感神經(jīng)阻滯增加靜脈血容量，能降低液體的 過多吸收,2、全身麻醉：無法交流，并發(fā)癥相對較多，但死亡

10、 率和長期預(yù)后沒有差異,二、 TURS判斷,1、術(shù)中或術(shù)后病人出現(xiàn)不明原因的煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓升高、心跳減慢等 2、 沖洗液懸掛高度>60cm，前列腺包膜穿孔，靜脈竇(叢)被切破，手術(shù)時(shí)間過長等，應(yīng)警惕有出現(xiàn)TURS的可能,如何早期判斷？,三、TURS的處理（主要是心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥的處理）,1、靜脈注射利尿劑（速尿），以促使大量水分 排泄

11、，恢復(fù)正常血容量 2、吸氧，由于血液稀釋，使紅細(xì)胞攜氧能力下降，肺水腫則影響氣體交換量，應(yīng)用面罩加壓給氧，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。必要是行氣管插管,3、抗心衰：血容量增加引起心臟負(fù)荷增大，如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力 4、有腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫 5、抗感染，應(yīng)用對腎功能無明顯損害的抗生素,6、糾正低滲、低血鈉，靜脈滴注 3%的高滲

12、氯化鈉溶液 7、行動靜脈穿刺，監(jiān)測CVP、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、凝血功能、血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療,如何計(jì)算鈉離子的缺失量？ Na+缺失量mmol/L=總體水量×（ Na+期望值-- Na+測定值） （總體水量男性為體重的60%，女性為體重的50%）,輸注速度先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成,靜脈補(bǔ)鈉原則,患者體重60kg，行前列腺電切術(shù)時(shí)， Na+為100mmol/L ，如

13、需Na+由100mmol/L升至140mmol/L，則,例如：,Na+缺失量為：60×0.6（140-100）=1440mmol,3%NaCl溶液中鈉離子含量為513 mmol/L，因此，補(bǔ)充1440 mmol鈉離子需要3%NaCl溶液 2.8L,血清鈉最大安全上升速度為0.5mmol/h，如患者出現(xiàn)抽搐和神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，補(bǔ)鈉速度可達(dá)3mmol/L。但快速補(bǔ)鈉不應(yīng)超過2h，如果神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解就應(yīng)停止快速補(bǔ)鈉,中樞腦橋脫髓鞘

14、病變（滲透性脫髓鞘綜合征）,低鈉時(shí)，水會進(jìn)入腦細(xì)胞，造成水腫。身體的保護(hù)機(jī)制可使鉀及有機(jī)分子外泄，防止細(xì)胞過分腫脹。補(bǔ)鈉后，水可退出細(xì)胞。但過快糾正低鈉血癥，有機(jī)分子不能及時(shí)歸回細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞過度收縮，引起膠質(zhì)細(xì)胞凋亡以及髓鞘溶解 主要表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓；咀嚼、吞咽及言語障礙；眼震、眼球協(xié)同運(yùn)動障礙和特殊的意識狀態(tài)等,快速糾正低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)是什么？,預(yù)防TURS的措施,1.外科醫(yī)生的技術(shù)2.限制手術(shù)時(shí)間3.術(shù)前準(zhǔn)備充