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1、前列腺汽化電切術(shù)麻醉,TURP術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn):安全性大,侵襲性小,出血少,恢復(fù)快,適合全身情況較差的病人。缺點(diǎn):需較長(zhǎng)時(shí)間地暴露手術(shù)視野,并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹,液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒,產(chǎn)生 TURP 綜合征。,TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn),多為高齡患者合并癥較多,對(duì)手術(shù)麻醉耐受性較差術(shù)中膀胱內(nèi)大量灌洗,失血量較難估計(jì),灌洗液將進(jìn)入血液循環(huán)體位對(duì)呼吸循環(huán)的影響,老年患者的生理特點(diǎn),⑴ 循環(huán)系統(tǒng)①
2、心肌收縮力下降,冠脈血流儲(chǔ)備減少,心室順應(yīng)性減低。② 竇房結(jié)自律性降低。③ 血管硬化。,老年患者的生理特點(diǎn),(2)呼吸系統(tǒng)① 肺-胸順應(yīng)性明顯↓,肺活量↓,氣體交換受限。② 殘氣量和功能殘氣量↑,呼吸儲(chǔ)備功能↓,最大通氣量↓③ 對(duì)缺氧及高 CO2 的刺激不敏感。④ 各種因素可使通氣需要量↑,誘發(fā)呼吸功能不全。,老年患者的生理特點(diǎn),(3)身體成分、解剖改變① 肌肉及含水量減少,脂肪組織增多。② 骨質(zhì)增生、韌帶鈣化,導(dǎo)致穿刺
3、困難。③ 牙齒脫落導(dǎo)致氣管插管困難等。,老年患者的生理特點(diǎn),(4)肝、腎肝臟合成蛋白、代謝藥物能力下降;膽堿酯酶活性明顯降低,藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)水、電解質(zhì)平衡難以維持可使經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長(zhǎng),老年患者的生理特點(diǎn),(5)神經(jīng)系統(tǒng)① 腦萎縮常見(jiàn),導(dǎo)致識(shí)別能力下降。② 自主神經(jīng)興奮性下降, 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低。③ 保護(hù)性反射遲鈍,使應(yīng)激適應(yīng)能力下降,對(duì)麻藥敏感性升高。(6)基礎(chǔ)代謝、體溫調(diào)節(jié)① 甲狀腺功能低下和交
4、感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降,基礎(chǔ)代謝率降低。② 體溫調(diào)節(jié)能力下降,術(shù)中需注意保溫。,老年患者的藥理特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)① 老年人脂溶性藥物分布容積大,藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。② 老年人血漿蛋白降低,血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加。③ 肝臟酶水平降低,影響藥物代謝速度。④ 腎臟排泄功能減退,藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。⑤ 對(duì)興奮性藥物反應(yīng)差,對(duì)抑制性藥物敏感。,老年患者的藥理特點(diǎn),吸入麻醉藥① 功能殘氣量增加,麻醉加深較慢,蘇醒過(guò)程延長(zhǎng)。② 吸入麻醉藥
5、 MAC 隨年齡增長(zhǎng)顯著降低靜脈麻醉藥及阿片類(lèi)藥① 敏感性增加② 藥效顯著增強(qiáng),消除半衰期延長(zhǎng)。③ 循環(huán)慢,引起藥物起效慢。,老年患者的藥理特點(diǎn),肌肉松弛藥 阿曲庫(kù)銨很少受高齡的影響。 琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解,所需劑量下降。 泮庫(kù)溴銨主要經(jīng)腎排出,老人清除率降低 40% 拮抗劑量不宜減少局部麻醉藥 細(xì)胞通透性改變、脫水等原因致局部血流減少、組織疏松,易 于在椎管內(nèi)擴(kuò)散。,TU
6、RP術(shù)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,風(fēng)險(xiǎn)增大的原因,主要為年齡相關(guān)疾病,其次為增齡引起的功能減退 心血管系統(tǒng)① 冠心?。盒g(shù)前用藥以消除焦慮疼痛,避免心率增快和血壓升高,術(shù)前使用的降壓藥、抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用② 高血壓:評(píng)估平時(shí)血壓及控制程度,了解靶器官受損程度??垢哐獕褐委煈?yīng)持續(xù)至麻醉前, 停止降壓藥有害無(wú)益。③ 心動(dòng)過(guò)緩:若心率<60 次/min,做阿托品試驗(yàn)了解竇房結(jié)功能。,TURP術(shù)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,呼吸系統(tǒng)① 對(duì)
7、下述情況給予肺功能和動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定: 大量吸煙史; 咳嗽及呼吸困難; 有肺部疾患; 有術(shù)后并發(fā)癥史;肥胖;嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾患。② 術(shù)前準(zhǔn)備目的:改善呼吸功能,提高代償功能,增加麻醉耐受性。③ 準(zhǔn)備重點(diǎn):控制呼吸道感染;戒煙、減少呼吸道分泌物;進(jìn)行呼吸鍛煉。,TURP術(shù)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,糖尿病病人① 術(shù)前常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管病變。② 術(shù)前應(yīng)積極控制血糖。③ 手術(shù)盡量安排于上午,空腹不超過(guò) 8h
8、,口服降糖藥術(shù)前晚停用。④ 術(shù)中改用胰島素,并監(jiān)測(cè)血糖水平。,麻醉前用藥,① 避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥,減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量。② 阿托品,東莨菪堿易引起口干,應(yīng)酌情使用。③對(duì)術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人,還應(yīng)對(duì)使用藥物進(jìn)行調(diào)整,TURP術(shù)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,全身狀況① 糾正貧血,保持血紅蛋白 100g/L 以上。② 術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂,低血鉀等,麻醉方法的選擇,硬膜外麻醉腰-硬聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉喉罩全麻插管全麻,椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn),有
9、利于及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生可進(jìn)行PCEA鎮(zhèn)痛,抑制術(shù)后膀胱痙攣,減少出血,促使早期下床,有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生與全麻相比,大大減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生神經(jīng)支配: 膀胱:T10-T12 尿道、前列腺、膀胱頸:S2-S3,TURP術(shù)沖洗液的選擇,理想灌洗液:等張、不導(dǎo)電、無(wú)毒、透明、容易滅菌及價(jià)格便宜。常用的灌洗液有:1.2%和1.5%甘氨酸,3%-5%甘露醇,2.5%-4%葡萄糖,TURP
10、綜合癥,發(fā)病機(jī)制:電切時(shí)前列腺包膜靜脈開(kāi)放,灌洗液迅速、大量進(jìn)入血液循環(huán)TURP綜合癥發(fā)生率7%-29%嚴(yán)重的TURP綜合癥死亡率高達(dá)50%其進(jìn)入量及速度與靜脈開(kāi)放數(shù)量、灌洗液壓力及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān),TURP綜合癥的主要生理病理基礎(chǔ),大量灌洗液短時(shí)間內(nèi)吸收進(jìn)入血液循環(huán),引起:循環(huán)超負(fù)荷(2L)水中毒低鈉血癥,TURP綜合癥的臨床表現(xiàn),初期為血壓高,中心靜脈壓升高及心動(dòng)過(guò)緩,后期血壓下降清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、
11、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、呼吸急促等腦水腫癥狀肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、急促和發(fā)紺缺氧表現(xiàn)血鈉降低 血鈉下降到120mmol/L時(shí),表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚 血鈉低于110mmol/L時(shí),可發(fā)生抽搐和意識(shí)喪失,休克甚至心搏驟停,TURP綜合癥的預(yù)防,采用低壓灌注灌洗液的高度:瓶底與患者心臟水平不宜超過(guò)70cm。術(shù)中經(jīng)常排空膀胱,防止膀胱過(guò)度充盈。必要時(shí)做恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺,采用持續(xù)灌洗法,保持較低內(nèi)壓。,TUR
12、P綜合癥的治療,一旦懷疑TURP綜合癥,除及時(shí)測(cè)定電解質(zhì),了解血清鈉濃度外,還應(yīng)該立即采取如下措施:限制液體入量,靜注利尿劑呋塞米,數(shù)小時(shí)后可重復(fù)使用,以促使大量水分排出,恢復(fù)正常血容量。緩慢靜注氯化鈉溶液,密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況,根據(jù)血清鈉濃度決定氯化鈉用量。,TURP綜合癥的治療,糾正低鈉目標(biāo):125-130mmol/L糾鈉速率:第一個(gè)24小時(shí)不應(yīng)超過(guò)12mmol/L3%氯化鈉滴注速度:小于100ml/h補(bǔ)鈉公式:應(yīng)補(bǔ)鈉總量=
13、(目標(biāo)mmol/l-實(shí)際mmol/l)*體重(kg)*0.6,TURP綜合癥的治療,若出現(xiàn)肺水腫情況,應(yīng)按照肺水腫治療進(jìn)行處理。若缺氧不改善,應(yīng)緊急行氣管插管機(jī)械輔助通氣。酌情使用洋地黃藥物,增加心肌收縮力。腦水腫,進(jìn)行脫水治療并給與皮質(zhì)激素,有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫。,TURP術(shù)的其它并發(fā)癥,膀胱穿孔:腹膜外穿孔最常見(jiàn),表現(xiàn)為恥骨上充盈,腹部痙攣,恥骨上、腹股溝或臍周疼痛。低體溫膀胱痙攣,總結(jié),① 作好術(shù)前評(píng)估,正確了解
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