剖宮產指征及并發(fā)癥

1、剖宮產指征及并發(fā)癥,剖宮產指征一、母體因素：,1、骨盆狹窄或畸形：絕對性狹窄需剖宮產結束分娩。相對性狹窄需試產后方知能不能順產，如試產中發(fā)生胎兒窘迫、胎頭遲遲不能入盆、宮口擴張緩慢等現象應立即剖宮產。臨界性骨盆狹窄的產婦，胎兒經過胎頭俯屈及內旋轉一般能陰道分娩。 （1）骨盆入口狹窄：常見于單純性扁平骨盆和佝僂性扁平骨盆。 絕對狹窄：骶恥外徑小于等于16cm，入口前后徑小于等于8.0cm。 相對狹窄：骶恥外

2、徑16.5-17.5cm，入口前后徑8.5-9.5cm。 臨界狹窄：骶恥外徑18.0cm，入口前后徑10.0cm。 （2）中骨盆及骨盆出口狹窄：常見漏斗型骨盆（出口后矢狀徑+坐骨結節(jié)間徑小于15cm，恥骨弓角度小于80度）橫徑狹窄骨盆。 絕對性狹窄：坐骨棘間徑小于等于8.0cm，坐骨結節(jié)間徑小于等于5.5cm。 相對性狹窄：坐骨棘間徑8.5-9.5cm，坐骨結節(jié)間徑6-7cm。 臨界

3、性狹窄：坐骨棘間徑10cm，坐骨結節(jié)間徑7.5cm。,2、相對性頭盆不稱：經充分試產（即有良好的子宮收縮8-10小時，破膜后2-4小時）胎頭仍未入盆者。 3、疤痕子宮：（1）前次剖宮產的手術指征在此次妊娠依然存在。（2）本次妊娠離前次剖宮產間隔時間過短（小于等于2年者）（3）有原子宮切口感染愈合欠佳病史者，些次宜作剖宮產術。（4）若前次剖宮產切口在子宮體（5）曾做過子宮肌瘤剜除術且切入宮腔者。 4、軟產道畸形：（

4、1）高位陰道完全性橫隔（2）陰道縱隔伴胎位不正。（3）雙子宮未孕之子宮阻塞產道或妊娠子宮扭轉。（4）其他嚴重畸形使胎兒不能或不宜經陰道分娩者。 5、軟產道腫瘤：如盆腔腫瘤，子宮下段或宮頸部肌瘤阻礙先露下降者。,6、宮頸性難產：宮頸疤痕、宮頸水腫堅硬不易擴張，宮頸痙攣性狹窄環(huán)經處理不能糾正者。 7、尖銳濕疣：為防新生兒感染，宜剖宮產。 8、急性生殖器皰疹感染：如皰疹正在發(fā)作或剛發(fā)作完，皰疹病毒可侵犯胎兒

5、，以致神經系統發(fā)生障礙，為防止新生兒感染，宜剖宮產。 9、外陰異常：（1）嚴重外陰水腫不能有效消除者。（2）嚴重的外陰、陰道靜脈曲張者。 10、宮頸癌：陰道產增加宮頸癌的復發(fā)危險，所以對于妊娠期間發(fā)現宮頸癌，應剖宮產。 11、陰道手術史：（1）陰道疤痕形成狹窄者（如陰道灼傷，陰道腫物摘除術或陰道損傷修補術后）。（2）子宮脫垂矯治術后，生殖道瘺修補或陳舊會陰三度裂傷修補術后，為防止陰道分娩時崩破，宜行剖

6、宮產分娩。 12、重度子癇前期：需及時終止妊娠，宮頸評分小于6分，引產條件不成熟或有其他引產禁忌時。,13、子癇：子癇抽搐控制2小時不能經陰道迅速娩出者。  14、妊娠高血壓疾病嚴重并發(fā)癥：如腦血管意外、心衰、HELLP綜合征、肝腎功能損害、DIC、胎盤早剝等。 15、異常分娩史：多次死產或難產，本次妊娠可考慮行剖宮的分娩。 16、先兆子宮破裂：及時發(fā)現先兆子宮破裂并盡早行剖宮產

7、手術是子宮破裂搶救成功的關鍵。 17、協調性宮縮乏力：出現產程進展滯緩或產婦衰竭，經催產素靜滴等積極處理無效者。 18、不協調性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：經積極處理不協調性宮縮未得到糾正，或有胎兒窘迫征象，或有頭盆不稱者，都應行剖宮產術。 19、強直性子宮收縮：短時間內不能糾正，且出現胎兒宮內窘迫者。,二、胎兒因素：,20、胎位異常：（1）橫位（2）額先露（3）面先露（4）臀位：足先露、完全

8、臀先露而有不良分娩史者、估計胎兒在3.5KG以上時、胎頭過度仰伸呈望星式臀位。 21、胎兒窘迫：發(fā)現胎兒窘迫、應積極尋找原因，對癥處理，如果處理后不見好轉，但是宮口已開全等短時間內可以經過陰道分娩者可以產鉗或者胎吸陰道助產。如果短時間內無法通過陰道分娩者，為了搶救胎兒應立即行剖宮產。 22、胎兒珍貴：如以往有難產史又無胎兒存活者，多年不育，反復自然流產史或死胎史，迫切希望得到活嬰者，均應適當放寬剖宮產指征。&#

9、160;23、胎兒生長受限：合并羊水過少者。 24、羊水過少：合并過期妊娠者、合并妊娠高血壓疾病者、合并胎兒宮內發(fā)育遲緩者、合并胎盤功能低下者，胎心大于160次/分，或小于120次/分；胎心監(jiān)護出現晚期減速或變異減速；破膜后羊水二、三度混濁，產程進展緩慢者。 25、雙胎：第一個胎兒橫位或臀位，而第二個胎兒為頭位或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎。,26、雙胎妊娠：可放寬剖宮產指征。 27、胎兒

10、畸形：孕晚期聯體雙胎或胎兒骶尾部較大畸胎瘤。 28、早產兒及低體重兒：（1）臀位低體重兒（2）合并有胎兒窘迫（3）足月小樣兒，NST陰性，OCT陽性，需做選擇性剖宮產。 29、巨大兒（體重大于等于4KG）：估計有頭盆不稱者。 30、過期妊娠：（1）合并羊水過少，胎兒宮內窘迫及胎盤功能不良者。（2）宮頸成熟度差，估計短時間內引產無進展者；（3）過期妊娠引產失敗者。 31、嚴重RH母兒血型不合

11、溶血癥：經保守治療維持妊娠達32-33周，可剖宮產終止妊娠。及早脫離母體環(huán)境。分娩前同時給予地米促胎肺成熟。,三、胎盤臍帶羊水因素,32、臍帶脫垂：胎兒存活，宮口未開全或短時間內不能經陰道分娩者。 33、臍帶先露、臍帶過短或相對過短（繞頸或繞身），妨礙先露下降或出現胎兒窘迫者。34、臍帶繞頸：3周或以上。 35、前置胎盤：（1）中央性前置胎盤（2）部分性前置胎盤試產不順利者，（3）邊緣性前置胎盤出血較多，估計在

12、短時間內不能經陰道分娩者。 36、胎盤早剝：出血嚴重，短時間內不能經陰道分娩者。 37、胎盤前置血管破裂：出血嚴重，止血效果不佳，短時間內不能經陰道分娩者。 38、胎膜早破：胎頭高浮、胎位異常、胎肺不成熟，宮頸不成熟，胎兒宮內窘迫等因素者應剖宮產終止妊娠。,四、產程異常：,經積極處理產程，保證產力正常的前提下，出現產程曲線異常，應及時行剖宮產分娩。 39、潛伏期延長：潛伏期超過16小時者。

13、 40、活躍期停滯 41、活躍期延長 42、第二產程延長 43、第二產程停滯 44、胎頭下降延緩 45、胎頭下降停滯 46、滯產,五、內外科合并癥,47、妊娠合并心臟病：（1）心功能三至四級，有心衰史及紫紺型先天性心臟病者；（2）嚴重心律失常（3）心肌炎。 48、妊娠合并糖尿?。喊橛芯薮髢?，胎兒宮內生長受限或胎盤功能嚴重減退者。 

14、49、妊娠合并肝?。喝缰匦透窝?、急性脂肪肝、肝內膽汁淤積癥等。 50、妊娠合并甲狀腺功能亢進：甲亢不是剖宮產指征、但同時存在嚴重的妊娠高血壓疾病、早產、IUGR等并發(fā)癥時，應適當放寬剖宮產指征。 51、妊娠合并血小板減少：血小板小于30×109/L，并有出血傾向；胎兒血小板小于50×109/L（宮口開大2-3cm，破水，取頭皮血或產前經腹宮內臍帶穿刺取血測定）；有脾切除史。 52、

15、妊娠合并慢性腎功能不全：以剖宮產較安全。,剖宮產并發(fā)癥一、對母親的并發(fā)癥,1.產后出血發(fā)生率增加  原因①子宮收縮乏力發(fā)生率增加，剖宮產切口處能使宮縮減弱，收縮乏力導致血竇開放，出血增加。子宮收縮乏力是剖宮產術中大出血的主要原因。②子宮裂開致產后出血，如果切口位置選擇接近宮頸或宮頸處，則其愈合能力較差，易致局部缺血：組織壞死，感染和最后切口裂開：縫合技術問題，如把肌層連同蛻膜一起縫合，則切口愈合最差。因出血或撕裂而反復縫合者

16、，子宮切口疤痕愈合最差。感染也可以影響子宮切口疤痕的正常愈合。 2 . 產褥期感染增加  產褥期感染增加是剖宮產最常見的并發(fā)癥。包括：手術切口感染、子宮內膜炎、泌尿道感染。①手術切口感染（包括腹部切口和子宮切口感染）國內報道為0.4％～1.26％腹部切口感染率為0.57％～9.8％。②剖宮產后子宮內膜炎發(fā)病率達20％～38.5％而陰道分娩者僅為1.2％。③剖宮產后泌尿道感染發(fā)生率為14.4％，也遠高于陰道分娩者。剖

17、宮產術后產褥期感染率增加的病因：實行剖宮產時，子宮切口處血管暴露，使細菌侵入繁殖，導致感染向子宮肌層和宮傍組織甚至向盆腔深部蔓延。另外羊膜腔內的細菌也可直接污染腹膜。有報道，剖宮產術后子宮切口感染致晚期大出血，嚴重者致化膿性腹膜炎，最終行次全子宮切除術。,3.子宮內膜異位癥（EM）發(fā)病率增加  剖宮產術后引起的EM發(fā)生率低，僅為0.03～0.47％。報道病歷數較多的是腹壁切口瘢痕內膜異位癥。其他部位如泌尿道異位癥（EM）盆腔內

18、異位少見。醫(yī)源性EM的發(fā)病機制，目前以子宮內膜種植理論來解釋。剖宮產時將微小的子宮內膜碎片遺留種植于腹壁切口，繼續(xù)生長而成。泌尿道異位癥（EM）多為胎頭娩出困難裂傷嚴重，累及子宮及腹膜，膀胱廣泛粘連，使內膜種植所致。 4.手術損傷  剖宮產手術損傷包括；膀胱、輸尿管損傷、子宮切口裂傷、腸道損傷。①膀胱、輸尿管損傷：腹膜外剖宮產剝離膀胱時引起，輕者表現血尿發(fā)生率為16.8％，術后1～2天可自行消退。嚴重者應及時修補。②腸道損傷

19、：包括腸功能損傷和腸管損傷。往往由于交感神經被阻斷后副交感神經作用引起局部局限性痙攣及手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動減少所致。此外手術時對腹膜和腸管刺激也為誘發(fā)因素。,5.產后疼痛增加  剖宮產手術后切口疼痛，術后腸脹氣痛，在剖宮產者都非常明顯。另外術后應用宮縮劑，子宮收縮引起的疼痛也較陰道分娩者明顯。 6.盆腔粘連  剖宮產屬于一種盆腔手術，凡盆腔手術即有可能術后并發(fā)盆腔粘連。從報道上看慢性盆腔痛者67.2％有剖

20、宮產史，有51.7％患者發(fā)現存在盆腔粘連。 7.母親死亡率增加  因手術過程中易發(fā)生羊水栓塞、突發(fā)性心臟病、術時及術后大出血造成產婦死亡。從報道資料上看剖宮產產婦死亡率是陰道分娩死亡率的2倍。 8.再次妊娠有可能發(fā)生子宮破裂  據天津市中心醫(yī)院資料，自1975～1992，17年間共發(fā)生妊娠子宮破裂74例，其中剖宮產后再次妊娠子宮破裂者占50％。 9.  再次妊娠時易出現胎盤位置異常及胎位不正，如前置胎

21、盤和植入性胎盤、臂位、橫位。,二、剖宮產對新生兒的并發(fā)癥,1.  新生兒損傷  剖宮產造成的產傷主要是皮膚損傷和骨折。皮膚損傷多見于頭皮、臉部及臀部；新生兒骨折多發(fā)生于足位、臀位娩出時，手術者不恰當牽拉所造成，以股骨和肱骨骨折多見。國外資料報道剖宮產產傷的發(fā)生率為2%～6%。 2.  醫(yī)源性早產增加  選擇性剖宮產時有單根據孕周決定手術分娩時間，有時會存在孕周與實際孕齡不符，而造成早產。 3.

22、新生兒黃疸增加  北京大學第三醫(yī)院兒科王雪梅等報道剖宮產可能是引起新生兒高疸紅素血癥的原因之一，她們通過對2382例新生兒分為剖宮產組和非剖宮產組進行分析，發(fā)現剖宮產組的疸紅素發(fā)生率遠高出非剖宮產組。4.肺透明膜病變  選擇性剖宮產無宮縮，胎兒頭胸壁未受到擠壓，娩出后新生兒受到大氣壓刺激促使肺呼吸，易發(fā)生羊水或胎糞吸入導致新生兒呼吸障礙，出現特發(fā)性呼吸窘迫綜合癥，此病的發(fā)生遠遠高于陰道產兒。,綜上所述，剖宮產對母