剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒窒息復(fù)蘇及并發(fā)癥的防治

1、剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒窒息復(fù)蘇及并發(fā)癥的防治剖宮產(chǎn)術(shù)中新生兒窒息復(fù)蘇及并發(fā)癥的防治新生兒窒息(neonatalasphyxia，NA)是指生后一分鐘內(nèi)，無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混和性酸中毒。至今仍是圍產(chǎn)兒尤其是新生兒出生后24h內(nèi)死亡的主要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，新生兒死亡率占5歲以下兒童和新生兒死亡率的41%，其中死于窒息和產(chǎn)傷的占23%，是產(chǎn)科麻醉手術(shù)中最嚴(yán)重的危急事件之一；其并發(fā)癥新生兒缺氧缺血

2、性腦病（hypoxicischemicencephalopathy，HIE）已成為醫(yī)學(xué)界及社會(huì)所關(guān)注的亟待解決的課題。新生兒窒息新法復(fù)蘇（NeonatalResuscitationProgram，NRP）是發(fā)展中國(guó)家新生兒醫(yī)學(xué)的爭(zhēng)議性問(wèn)題之一。2000年以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇予以了高度重視，在各級(jí)醫(yī)院對(duì)新生兒窒息防治與復(fù)蘇新措施進(jìn)行了推廣，成效顯著，降低了新生兒的病死率和傷殘率，優(yōu)化了人口素質(zhì)。目前我國(guó)仍主要沿用美國(guó)兒科

3、學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編寫(xiě)的《新生兒復(fù)蘇教材》，現(xiàn)已是第五版。依據(jù)美國(guó)2005年新生兒復(fù)蘇指南，我國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組編寫(xiě)了我國(guó)的《新生兒窒息復(fù)蘇指南》，并于2007年進(jìn)行了修定[B]。現(xiàn)在就麻醉手術(shù)中對(duì)新生窒息復(fù)蘇流程及并發(fā)癥防治簡(jiǎn)要介紹如下。1復(fù)蘇前的準(zhǔn)備1.1人員準(zhǔn)備（1）每次剖宮產(chǎn)時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的助產(chǎn)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。（2）復(fù)蘇時(shí)，1例嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)人員和手術(shù)室巡回護(hù)士各1名

4、。必要時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生也要參加.手術(shù)室護(hù)士必須有高度的責(zé)任心.術(shù)前要了解產(chǎn)婦和胎兒的情況充分做好搶救新生兒窒息的一切準(zhǔn)備.必須熟悉各種搶救藥物的用途用量用藥途徑和效果.熟練掌握急救知識(shí)和技術(shù)操作。（3）多胎時(shí)每例新生兒都應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（4）復(fù)蘇小組的每個(gè)成員都必須有明確的分工，每個(gè)成員均應(yīng)具有熟練的復(fù)蘇技能。復(fù)蘇設(shè)備及藥品準(zhǔn)備吸球、吸引器、吸氧設(shè)備、嬰兒復(fù)蘇氣囊、面罩、喉鏡、氣管插管、金屬芯、剪刀、手套、輻射保暖臺(tái)、聽(tīng)診器、注射器等。藥品：0

5、.1%腎上腺素、納洛酮、生理鹽水、5%NaHCO3，阿托品。1.2麻醉醫(yī)生的準(zhǔn)備（1）在手術(shù)過(guò)程中.要慎用麻醉鎮(zhèn)痛藥物尤其是對(duì)呼吸有抑制作用的嗎啡度冷丁等麻醉輔助藥物。（2）在胎兒取出后，產(chǎn)婦盆腔壓力下降，血容量的重新分布會(huì)導(dǎo)致病人血液循環(huán)的變化，所以在取出胎兒后麻醉醫(yī)師還要密切觀察麻醉狀態(tài)下的產(chǎn)婦。1.3評(píng)分具體標(biāo)準(zhǔn)是：（1）皮膚顏色：評(píng)估新生兒肺部血氧交換的情況。全身皮膚呈粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分。（

6、2）心搏速率：評(píng)估新生兒心臟跳動(dòng)的強(qiáng)度和節(jié)律性。心搏有力大于100次分鐘為2分，心搏微弱小于100次分鐘為1分，聽(tīng)不到心音為0分。（3）呼吸：評(píng)估新生兒中樞和肺臟的成熟度。呼吸規(guī)律為2分，呼吸節(jié)律不齊（如淺而不規(guī)則或急促費(fèi)力）為1分，沒(méi)有呼吸為0分。（4）肌張力及運(yùn)動(dòng)：評(píng)估新生兒中樞反射及肌肉強(qiáng)健度。肌張力正常為2分，肌張力異?？哼M(jìn)或低下為1分，肌張力松弛為0分。（5）反射：評(píng)估新生兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。對(duì)彈足底或其他刺激大聲啼哭為2

7、分，低聲抽泣或皺眉為1分，毫無(wú)反應(yīng)為0分。以這五項(xiàng)體征為依據(jù)，滿(mǎn)10分者為正常新生兒，評(píng)分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評(píng)分在4分以下考慮患有重度窒息。若生后1min評(píng)分8～10分，而5min后又降至≤6分者，亦屬重度窒息。大部分新生兒的評(píng)分多在710分之間，醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子的評(píng)分予以相應(yīng)的處理。輕度窒測(cè)定儀開(kāi)始正壓通氣時(shí)氧濃度在21%~100%之間為宜.調(diào)節(jié)氧濃度使SpO2漸增至90%；當(dāng)SpO295%時(shí)應(yīng)降低氧濃度.如心率未能快速

8、升高至100次min需糾正通氣中的問(wèn)題并給100%氧.2.5氣管插管以下情況需要?dú)夤懿骞?(1)羊水有胎糞污染新生兒無(wú)活力.(2)氣囊、面罩正壓通氣無(wú)效（3）胸外按壓需要。（4）需經(jīng)氣管內(nèi)給藥。（5）先天性膈疝或極低、超低出生體重兒。氣管插管時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒體重選擇合適型號(hào)的氣管套管。插管后必須確定插管位置及深度，目前建設(shè)議有條件時(shí)應(yīng)使用呼氣末二氧化碳檢測(cè)儀確定氣管插管的位置；必要時(shí)可用直接喉鏡檢查插管位置。判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方

9、法：（1）聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）。（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前時(shí)小指尖摸到管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。（3）體重法：體重1000、2000、3000g新生兒唇至管端距離分別為6、7、8cm.頭位改變會(huì)影響插入深度。導(dǎo)管的選擇：1000g，選用內(nèi)徑為2mm～2.5mm；1000g～2500g為3mm；2600g～4000g為3.5mm。2.6胸外心臟按壓2.6.1指征100%氧充分正

10、壓人工呼吸30s后心率60次min.在正壓人工呼吸同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓.2.6.2方法按壓部位為胸骨體下13雙乳頭連線與胸骨交界處。（1）拇指法：雙遙拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，以拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。（2）雙指點(diǎn)法：右手食、中兩個(gè)手指尖放有胸骨上，左手支撐背部。按壓深度約為前后胸直徑的13，主生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不應(yīng)離開(kāi)胸壁。胸外心臟按壓和正壓人工呼吸須

11、默契配合，避免同時(shí)施行。胸外心臟按壓和正壓人工呼吸的比例應(yīng)為3：1，即90次min按壓和30次min呼吸，達(dá)到分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約12s，2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s重新評(píng)估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素2.7藥物絕大部分窒息患兒經(jīng)上述步驟，可取得良好的復(fù)蘇效果。除因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所除因麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致的新生兒窒息外，新生兒復(fù)蘇不應(yīng)依靠藥物，人工呼吸是現(xiàn)今唯一有效的措施致的新生兒窒

12、息外，新生兒復(fù)蘇不應(yīng)依靠藥物，人工呼吸是現(xiàn)今唯一有效的措施［2］僅極少數(shù)重度窒息的新生兒復(fù)蘇效果不佳時(shí)需用藥物。常用藥物及適應(yīng)證如下：（1）腎上腺素：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)60次min時(shí)可使用腎上腺素。靜脈推注每次0.1～0.3mlkg的1：10000溶液；氣管內(nèi)注入每次0.3～1mlkg的1：10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。目前不推薦大劑量腎上腺素，濃度為1：10000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱

13、內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（2）納洛酮。一般復(fù)蘇術(shù)不主張使用。但是在剖宮產(chǎn)術(shù)娩出的新生兒經(jīng)正壓通氣使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸抑制且在手術(shù)前4h內(nèi)有注射麻醉藥史時(shí)使用。在用藥前應(yīng)使正壓通氣使心率和膚色恢復(fù)正常，但母親吸毒或持續(xù)使用美沙酮的新生兒不能使用，因可引起新生兒嚴(yán)重驚厥。宜經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射給藥，不應(yīng)經(jīng)氣管內(nèi)給藥，用量為0.1mgkg.（3）擴(kuò)充血容量藥物。若有血容量不足可用等滲晶體液（如生理氯化鈉），劑量為：10mlkg?；蜃陨硖?/p>

14、盤(pán)血、全血、血漿、白蛋白等臍靜脈緩?fù)?，還可給予ATP、輔酶A等藥改善組織缺氧，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等。，必要時(shí)可重復(fù)。早產(chǎn)兒應(yīng)避免擴(kuò)充血容量過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)出血。（4）碳酸氫鈉。目前不主張用于一般的窒息復(fù)蘇術(shù)。因其為高滲性液體，可產(chǎn)生內(nèi)源性二氣化碳，致高碳酸血癥。在窒息時(shí)間較長(zhǎng)，并在建立正確有效的通氣，經(jīng)上述復(fù)蘇步驟后無(wú)改善，且證實(shí)存在明顯酸中毒時(shí)可給予5%碳酸氫鈉3～5mlkg2.8加強(qiáng)新生兒復(fù)蘇后的護(hù)理：新生兒復(fù)蘇后應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、面色、心