新生兒picc置管及并發(fā)癥

1、,新生兒PICC置管及并發(fā)癥,適應癥,缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒高滲性或粘稠性液體，如TPN輸液泵或壓力輸液需長期治療如營養(yǎng)不良注意： ＰＩＣＣ不應作為最后采取的方法,一些情況下應作為 建立靜脈通道的首選方法。,禁忌癥,預穿刺點皮膚有感染不能確認靜脈嚴重出血性疾病預穿刺側(cè)有外傷史或手術史,PICC的局限性,輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血液透析等要求中心靜脈壓的測量準確性較低有產(chǎn)生靜脈炎的可能

2、對輸液壓力有一定限制,難固定，普通靜脈通道保留時間短經(jīng)微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)源性損傷輸入液體滲透壓受限制新生兒反復穿刺并發(fā)癥多:缺氧、體溫不恒定或感染等護理工作量大,新生兒輸液常見問題,保證了靜脈的通暢性，大大提高了早產(chǎn)兒、低體重兒的救治率方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時間避免了反復穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消耗,PICC解決了新生兒輸液的難題,可選擇

3、的靜脈多：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈、腋靜脈等,PICC在新生兒中能廣泛應用的原因?,首 選：貴要靜脈第二選：正中靜脈頭靜脈第三選：腋靜脈、頭皮靜脈第四選：頸外靜脈,血管選擇,新生兒PICC置管途徑的比較,PICC頭部置管照片,插管長度的確定(上腔靜脈）,方法Ⅰ：是從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)；組③是從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙方法Ⅱ：是從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)+1cm方法Ⅲ：從穿

4、刺點沿靜脈走向至肱骨小結(jié)節(jié)，再至頸靜脈切跡，然后垂直向下至胸骨角,PICC操作——穿刺前的準備,病人準備：血管條件及全身狀況的評估向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置管同意書核對醫(yī)囑：醫(yī)囑中應該包括置管后的胸部X線檢查。用物：新生兒除插管用物外應連接監(jiān)護設備及急救物品.必要時術前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼).注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺上進行,操作要點（穿刺點的消毒）,按照無菌原則消毒穿刺點，75％酒精棉棒×

5、3次，范圍為整側(cè)肢體，再以2％碘伏棉棒×3次消毒 對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用氯已定（洗必泰）消毒皮膚避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響,應根據(jù)穿刺部位（如肘關節(jié)或腕關節(jié)）選擇不同型號的臂板保證肢體處于功能位保證患兒的末梢循環(huán)通暢,操作要點（固定）,穿刺方法二（配有導絲的巴德產(chǎn)品可用）,也可采用Seldinger（導絲）方式放置穿刺進入靜脈放置導絲至預定位置，撤去穿刺針沿導絲放置導管

6、/可撕裂鞘/組織擴張器撤去導絲和組織擴張器（新生兒可不使用組織擴張器）,,穿刺方法三,病人外周血管條件差卻又必須置管時，可考慮靜脈切開。除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdown）的方法留置導管。Category ⅠA,護 理,護理（日常維護）,敷料的更換：--穿刺后24h更換，以后每7天更換一次--新生兒應遵循“必要時更換”的原則沖管--沖管液的最小量為導管和附加裝置容量的2倍--使用不含防腐成分的生理鹽水--

7、肝素鹽水濃度：1~10U,封管液的配制,肝素鈉鹽水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 ml抗感染封管液：萬古霉素（有報道） 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CRBSI。特殊情況時可采取，例如：盡管采取了嚴格的無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導管的患者仍發(fā)生多次CRBSICategory Ⅱ,Lock正確的封管,1. 封管的定義 給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束后2. 封管的

8、溶液肝素(10-100u/ml)生理鹽水3.劑量 PICC封管量＝（導管容積＋外接器具容積）×2,,一定要達到正壓封管,使管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean正確的沖管,采用脈沖式方法,推一下停一下,使生理鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦,加強沖管效果,直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦

9、流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,Clean正確的沖管,沖管的目的: 保持導管通暢科學的沖管頻率:治療間歇期每7天一次(患者的疾病和個體差異) 輸注兩種不同的藥物之間(避免藥物配伍禁忌)抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物(TPN)，應立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液封管前文獻顯示沖管頻率和導管開口無關，正確的沖管 技術是唯一標準,關于沖管重要的提示,禁用10ML以下注射器PICC管不

10、能用于CT室高壓注射造影劑不要用力沖管 當沖管感覺費力時（通常伴有輸液速度減慢），應先抽回血,確定導管是否通暢,不要暴力沖管,否則壓力過大使導管破裂。,沖管與封管護理的正確步驟,沖管 S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水,封管 S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水 H 肝素液,護理（日常維護）,新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速度乙醇和丙酮等物質(zhì)會對導管

11、材質(zhì)造成損傷，因此當使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護理穿刺點皮膚時，應等待其完全干燥后再加蓋敷料避免使用剪刀,警 告,使用10ml以上注射器,護理（日常維護）,并發(fā)癥的處理,靜脈炎處理,靜脈炎分級： 1998年INS（Intravenous Nursing Society）分級1＋ 疼痛、紅或腫2＋ 疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋3＋ 疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋、靜脈變硬、條索,可能的原因

12、在導管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）（與穿刺技術有關）在小靜脈內(nèi)放置過大的或材料過硬的導管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮（與材質(zhì)有關）通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導管輸入刺激性藥物（化學性靜脈炎）（與輸注藥物有關）,,穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動,機械

13、性靜脈炎的預防,與機械刺激性靜脈炎相關的病人活動,置管后3天內(nèi)的活動：－活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流－活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動－抬高患肢－減少活動，避免肘關節(jié)活動－適當增加手指的精細、靈巧活動,,,抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）,每次 30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好 選擇其他一些消腫軟膏，

14、如扶他林、喜療妥 使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒， 第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復; ——可以預防性使用,機械性靜脈炎的處理,感染的處理和預防,預防血管內(nèi)導管相關感染的要點,對插管的醫(yī)生和護理導管的護士進行相關教育和培訓 留置中心靜脈導管的過程中，實施最大可能的無菌操作 2%氯己定制劑消毒皮膚預防感染效果最好 常規(guī)更換中心靜脈導管不是預防感染的有效措施 常規(guī)預防措施實施后，感染幾率若仍居高

15、不下，可考慮使用抗感染藥物封管 摘自：美國感染病協(xié)會（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.,不要在穿刺點局部涂抹具有抗菌和消毒作用的藥膏來預防感染。Category ⅠA。 聚維酮碘軟膏和莫匹羅星軟膏（百多邦） 不必使用液路內(nèi)置式過濾器來預防感染。 Cat

16、egory ⅠA不要常規(guī)全身使用抗生素來預防導管細菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。 Category ⅠA,幾點建議,成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個導管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對患者進一步進行區(qū)分，以便比較感染率的變化。Category ⅠB。美國FDA已經(jīng)批準抗感染導管用于＞3kg小兒，但尚無抗感染導管適用于體重＜3kg的嬰兒。

17、對于小兒患者，更換敷料時導管脫出的危險較大，必須權衡考慮更換敷料間隔。Category ⅠB。與成人不同的是導管留置時間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。對小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他穿刺點比較，股靜脈置管發(fā)生機械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當,單純的穿刺側(cè)肢體腫脹,原因：單純的靜脈回流障礙機械刺激性靜脈炎,處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時減少肢體活動理療藥物,穿刺點出血的處理,可能的原因穿刺后24小時內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)

18、象；穿刺24小時后，穿刺點有很少數(shù)量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應立即通知醫(yī)生 。預防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時是不正常的；按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應通知醫(yī)生 。穿刺點導管上方輕輕加壓一段時間；在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子；如果不正常，應通知醫(yī)生 。止血藥應用：云南白藥膠囊粉末涂勻撒于出血處 凝血藥,導管阻塞的處理,正壓脈沖封管

19、按規(guī)定的時間和方式進行沖管、封管必要時使用溶栓劑治療（尿激酶）,拔管,堵管－不可復通感染或可疑感染治療結(jié)束導管發(fā)生斷裂、破損等,PICC導管的拔除,讓病人處于較舒適的體位，插管的上肢從軀干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一條止血帶，以應付導管斷裂的情況（!） 去除敷料。注意：為避免損傷導管，不要使用剪刀去除敷料將導管從固定膠貼上取下，并沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管注意：為避免導管斷裂，拔管遇到阻力時不要使用暴