picc置管維護(hù)及并發(fā)癥的處理

1、PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥的護(hù)理,,擔(dān)維并,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）,判斷,,PICC的發(fā)展,1929年德國外科醫(yī)師Forssmann從自己前臂肘窩置入4Fr的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個(gè)使用的PICC的人。20世紀(jì)70年代，PICC以良好的材質(zhì)

2、重新被引進(jìn)臨床使用。20世紀(jì)80年代，PICC在國外應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）和需要中長期輸液的家庭護(hù)理患者。1997年被美國BD公司引進(jìn)中國。全世界每年要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,PICC的優(yōu)點(diǎn),判斷,,減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率

3、高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年，滿足患者治療需要感染的發(fā)病率較cvc低，<3%,PICC管的適應(yīng)癥,判斷,,有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者 需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí) 家庭病床的患者,禁忌癥,判斷,,不能確認(rèn)外周靜脈

4、病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征,禁忌癥,禁忌癥,藥物的PH和滲透壓對靜脈的影響,1 藥物PH對靜脈的影響 PH低于5.0或高于9.0會引起靜脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增強(qiáng)和血栓形成2 藥物滲透壓對靜脈的影響 血液的滲透壓為280~295mosm/l,文獻(xiàn)表明>450mosm/l會引起中度靜脈炎，&

5、gt;600mosm/l（豪滲透度）則必定引起靜脈炎。如果必須反復(fù)給藥或摩爾滲透壓保持在500~600，建議采用中心靜脈通道,靜脈血管直徑及血流量,判斷,,禁忌癥,禁忌癥,頭靜脈 6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無名靜脈 1

6、9mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,PICC靜脈選擇,,,主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,PICC靜脈選擇--貴要靜脈,90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--肘正中靜脈,粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈

7、瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--頭靜脈,前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,PICC操作技術(shù),拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上

8、腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。,導(dǎo)管的固定,正確固定的重要性 保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的 輕微活動時(shí)不會磨損導(dǎo)管，避免漏液發(fā)生。,敷貼,導(dǎo)管的固定,Clean正確的沖管,禁用10ML以下針筒不要用力沖管,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升以下注射器設(shè)計(jì)可能會產(chǎn)生高壓（超過40磅/平方英寸）使導(dǎo)管破裂。,Turbulent Flow,L

9、aminar Flow,Clean正確的沖管,推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果，避免藥物刺激局部血管。,√,Ｘ,次數(shù),向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 1,置管后壓迫穿刺處（即紗球或棉球覆蓋的位置） 10-15分鐘，以減少術(shù)后出血3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作當(dāng)劇烈咳嗽、運(yùn)動等胸腔壓力增高時(shí)，有時(shí)會使血液返流入導(dǎo)管內(nèi)。為了避免血液返流引起的導(dǎo)管堵塞，可將置管側(cè)手臂抬高，這樣可減少返流，必要時(shí)及時(shí)沖管。,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 2

10、,手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運(yùn)動，即握拳-->松拳 -->握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 3,換膜和接頭的時(shí)間： (1)置管術(shù)后24小時(shí)須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無異常每周更換貼膜 及接頭一次,不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，避免在該側(cè)手臂測血壓 嚴(yán)禁高壓注射 ，

11、CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂,向病人及家屬交代注意事項(xiàng) 4,PICC術(shù)后護(hù)理－封管,封管步驟：　　　靜脈留置針－－ SAS／SASH　　　PICC－－－－－ SASH封S：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：　　　成人使用20ml生理鹽水兒童6ml脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當(dāng)剩余0.5－1ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。,PICC術(shù)后護(hù)理－換藥,換藥時(shí)間：

12、　　 置管后24小時(shí)　　　以后夏季每周更換2~3次，冬季每周1次　　　如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、 出血、滲血時(shí)及時(shí)更換 消毒范圍：>10x10cm無菌透明敷料或紗布敷貼 消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針,更換敷料的原則,更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明或紗布貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1~2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)

13、該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間記錄導(dǎo)管長度及常規(guī)導(dǎo)管脫出5cm如果不是一體管可進(jìn)行修管，以便于護(hù)理撕貼膜時(shí)要從下向上，固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出體外,Picc拔管,操作步驟手臂外展45度～90度，上肢低于心臟水平撕除貼膜，在消毒皮膚處以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替消毒3遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，沿直線緩慢向外拔出，每次拔除2～3cm。如遇阻力，應(yīng)立即

14、停止撤管，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動，或延期拔管拔管后應(yīng)于無菌紗布覆蓋傷口，待傷口愈合后方可去除敷料懷疑出現(xiàn)CRBSI時(shí)，應(yīng)對導(dǎo)管尖端5 ～ 10cm處進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（注意拔管時(shí)無污染）,～,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥,局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管破裂穿刺處滲液,Picc拔管,注意事項(xiàng)警惕血栓脫落預(yù)防導(dǎo)管斷裂預(yù)防空氣栓塞,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血,局部滲血的分度 0：無

15、滲出Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎,機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,機(jī)械性靜脈炎－－早期階段,Site Maintenance,化學(xué),細(xì)菌性靜脈炎

16、,Site Maintenance,血栓及血栓性靜脈炎,Site Maintenance,異位,部分或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管,Site Maintenance,置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞,非血栓原因,癥狀：給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端

17、貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。腫瘤患者、高齡 預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管,Site Maintenance,置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞,處理,Assess,定期抽回血判定導(dǎo)管機(jī)能 2006年AVA會議關(guān)于PICC相關(guān)血栓研究結(jié)論：不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問題

18、 Boaz Maretwitz MD Medical Center,

19、 University of Utah,C,射器,導(dǎo)管相關(guān)性血源感染--CRBSI,Site Maintenance,導(dǎo)管相關(guān)性血源感染--CRBSI,導(dǎo)管定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)或其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病原體，并且病人有血流感染的臨床表現(xiàn)如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低

20、血壓，而無明顯的其他感染來源。病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI的間接證據(jù)。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)半定量法：取導(dǎo)管尖端5CM，在血平板表面往返滾動1次，培養(yǎng)24h，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu平板即為陽性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100，或相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4~10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌為陽性。,導(dǎo)管破裂(漏液),Site Maintenance,靜脈炎,導(dǎo)管移位,S

21、ite Maintenance,Picc穿刺處滲液,纖維蛋白鞘形成：包裹導(dǎo)管后導(dǎo)致輸液流向發(fā)生改變，輸注的液體中有少量從穿刺點(diǎn)滲出，常表現(xiàn)為輸液時(shí)穿刺處出現(xiàn)滲液。可遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。紅外線照射治療，同時(shí)合并使用抗生素預(yù)防感染低蛋白血癥：造成血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液順穿刺處滲出體外?？筛鶕?jù)病人檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血清蛋白,PICC院外護(hù)理,保持局部清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時(shí)應(yīng)向

22、心性，以免拔出導(dǎo)管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長袖襯衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系,PICC院外護(hù)理,出院前向病人說明注意事項(xiàng)，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿負(fù)重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運(yùn)動，淋浴時(shí)應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好

23、使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時(shí)更換。嚴(yán)禁盆浴。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動作沖管，確保導(dǎo)管通暢。注意觀察局部情況，發(fā)現(xiàn)局部異常及時(shí)去醫(yī)院處理。,結(jié)語,PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病人的生命質(zhì)量，為病人提供了一條安全有效的靜脈治療通路，贏得搶救時(shí)機(jī)值得推廣。而護(hù)理人員掌握PICC置管技術(shù)及PICC的常見并發(fā)癥，重視對患者的宣教導(dǎo)管的維護(hù)，