新生兒窒息及復(fù)蘇分析

1、新生兒窒息及復(fù)蘇,兒 科 2017.03,背 景,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱、智力障礙的主要原因之一。1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目(NRP)。 我國80年代末開始引進(jìn)NRP,2004年成立NRP項(xiàng)目組。新生兒心肺復(fù)蘇的開展大幅降低新生兒窒息死亡率，有數(shù)據(jù)顯示目前因窒息引起的新生兒死亡比十年前下降了70%以上。,概 念,新生兒窒息是指由于

2、產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。,病 因,本質(zhì)是缺氧凡是能影響胎盤和肺氣體交換的因素均能引起窒息可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生兒出生后,病 因 分 類,病因——孕母因素,病因——胎盤

3、因素,病因——臍帶因素,臍帶繞頸,臍帶脫垂,臍帶打結(jié),病因——胎兒因素,病因——分娩因素,病理生理,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變 呼吸改變 血液生化和代謝改變,正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)改變,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻,窒息時各器官缺血缺氧改變,呼吸變化,,呼吸、心率、血壓變化,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)窘迫早期：胎動

4、 胎兒心率＞160次/分 晚期：胎動 胎兒心率＜100次/分 羊水呈黃綠或墨綠色,診斷和分度,Apgar評分分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行如嬰兒需要復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分,診斷和分度,重度：0—— 3分 臍血 PH（PH≤7.0）輕度：4—— 7分正常：8——10分1分鐘評分僅

5、是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分鐘和10分鐘評分有助于判斷效果和預(yù)后若生后1分鐘評8-10分，而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。,并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE、顱內(nèi)出血,心血管系統(tǒng)：持續(xù)肺動脈高壓、心肌損害,呼吸系統(tǒng)：吸入綜合征、肺損傷、肺出血,消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、NEC、 黃疸加重及時間延長,泌尿系統(tǒng)：腎功能不全 腎靜脈血栓形成,代謝

6、方面：低鈉、低鈣低血糖、高血糖 低氧、高碳酸血癥、代酸,血液系統(tǒng)DIC血小板減少,,,輔助檢查,出生前監(jiān)測胎心、胎動羊膜鏡——羊水胎糞污染程度血?dú)夥治觥侯^皮血,出生后動脈血?dú)庋巧弘娊赓|(zhì)、肌酐 尿素氮、膽紅素影像學(xué)：頭顱B超、CT MRI,治療——復(fù)蘇,中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年北京修訂）,第一部分 指南目標(biāo)和原則,一、確保每次

7、分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在ABCD復(fù)蘇原則下

8、，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：（1）快速評估（或有活力評估）和初步復(fù)蘇；（2）正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓；（4）藥物和（或）擴(kuò)容。五、參考2015年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組制定本指南。,第二部分 新生兒復(fù)蘇指南,,,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1.人員： 每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)

9、是照料新生兒。 高危分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊。 多胎分娩時，每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé),2.物品： 新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,物品的準(zhǔn)備,預(yù)熱的輻射臺、兩塊墊單氧源、濕化瓶、空氧混合儀、復(fù)蘇氣囊、T—組合復(fù)蘇器三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、脈氧儀吸痰管（12F或14F）、胎糞吸引管、負(fù)壓吸引器、胃管喉鏡、鏡片（0、1號）、氣管導(dǎo)管（2.5、3.0

10、、3.5號等）聽診器、手套、各種型號注射器、膠布、剪刀腎上腺素（1:10000）、生理鹽水、葡萄糖(5%、10%）,復(fù)蘇基本程序,此評估—決策—措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,三、復(fù)蘇步驟,（一）快速評估,出生后立即快速評估4項(xiàng)指標(biāo),如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，

11、進(jìn)行常規(guī)護(hù)理?！　∪?項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。　　如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。,（二）初步復(fù)蘇1.保暖,產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28 ℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡＜32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢

12、放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。,（二）初步復(fù)蘇2.體位,置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。,合適體位,頸部屈曲,頸部過度仰伸,,,（二）初步復(fù)蘇3.吸引,必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，可刺激迷走神經(jīng)引起心動過緩，并可延遲自主呼吸出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（＜10

13、s），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg（13.3kPa）。,,（二）初步復(fù)蘇4.羊水胎糞污染時的處理,2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)

14、快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,新生兒復(fù)蘇流程,（二）初步復(fù)蘇5.擦干和刺激,快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干既是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,（三）正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣 1. 指征：①呼吸暫?；虼雍粑?。 ②心率

15、＜100次/min?！　τ幸陨现刚髡?，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。 如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，清理氣道、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，可常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,（1）壓力：通氣壓力需要20～25cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2～3次30～40 cmH2O壓力通氣。

16、 國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。（2）頻率：40～60次/min。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,用氧推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度

17、調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,用氧無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的，可利用自動充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,用氧脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,（三）正壓通氣

18、2.氣囊面罩正壓通氣,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6 s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評估心率，2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,判斷有效通氣開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是

19、否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。,（三）正壓通氣 2.氣囊面罩正壓通氣,矯正通氣步驟如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：矯正通氣后如心率＜100次/min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。,檢查面罩和面部之間是否密閉,再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）,增加氣道壓力,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,評估及處理 經(jīng)30 s有效正壓通

20、氣后如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,其他 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣，并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,其他 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2

21、min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣，并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。,（三） T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）,T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP）。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院使用，對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。（2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口

22、經(jīng)一個管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定PIP 20～25 cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大氣道壓（安全閥）40 cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。使氣體直接進(jìn)入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出穩(wěn)定、操作者不易疲勞。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1.指征①需要?dú)夤軆?nèi)吸引

23、清除胎糞時。②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。③胸外按壓時。④經(jīng)氣管注入藥物時。⑤需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。⑥特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2.準(zhǔn)備進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標(biāo)示。如使用金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端不可超過管端。表1和表2所示為氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方

24、法。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3.方法 關(guān)鍵在于暴露聲門，并強(qiáng)調(diào)操作者小手指的3個用途。（1）插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用途）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面向右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷。（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行于鏡

25、柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用小指（小指的第2個用途）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上翹鏡片頂端抬起鏡片。（3） 插管：插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。（4）操作時限及技巧：整個操作要求在20～30s內(nèi)完成。如插入導(dǎo)管時聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次

26、促使呼氣產(chǎn)生，聲門即張開。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4.胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出氣管外，并隨手快速吸引1次口腔內(nèi)分泌物。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,5.判斷氣管導(dǎo)管位置的方法正壓通氣時導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中點(diǎn)判斷方法如下：（1）

27、聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用途），當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。（3）體重法： 參照表2,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,6.確定插管成功的方法（1）胸廓起伏對稱；（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；（3）無胃部擴(kuò)張；（4）呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；（5）心率、血氧飽和度和新生

28、兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)；（6）有條件可使用呼出CO2檢測器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。,（五）喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。1.適應(yīng)證：（1）新生兒復(fù)蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時；（2）小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐市綜合征（3）多用于體重≧2000g的新生兒。2.方法：喉罩氣道由一個可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有

29、效地雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進(jìn)為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約2～3ml空氣，使擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導(dǎo)管有一個15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,（六）胸外按壓,1.指征：有效正壓通氣30s后，心率＜60次/min，在正壓通氣同時須進(jìn)行胸外按壓。2.要求：此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度

30、增加至100%。,（六）胸外按壓,3.方法胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,（六）胸外按壓,3.方法胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指

31、或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,（六）胸外按壓,3.方法按壓的方法為拇指法和雙指法：（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。（2）雙指法：右手食、中兩手指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。 因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。,拇指按壓法,雙

32、指按壓法,,（六）胸外按壓,4. .胸外按壓和正壓通氣的配合需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個動作。每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。,（六）胸外按壓,4. .胸外按壓和正壓通氣的配合每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45～60s重新評估心率，如

33、心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，還應(yīng)考慮使用腎上腺素。,（七）藥物,新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分地正壓通氣。,,（七）藥物,1.腎上腺素（1）指征：45～60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。（2）劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1:10000的腎上腺素。 靜 脈用量0.1

34、～0.3ml/kg； 氣管內(nèi)用量0.5～1.0ml/kg。 必要時3～5min重復(fù)1次。（3）給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或無條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。,,（七）藥物,2.擴(kuò)容劑（1）指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時；（2）擴(kuò)

35、容劑：推薦生理鹽水；（3）方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5～10min緩慢推入，必要時可重復(fù)擴(kuò)容1次。,（七）藥物,3.其他藥物分娩現(xiàn)場新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉,（七）藥物,4.臍靜脈插管臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時，即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。插管方法如下：沿臍根部用線打一

36、個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在鉗夾下離皮膚線2cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2～4cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺，插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟，務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,第三部分 正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、血氧飽和度和肌張力狀況應(yīng)有

37、改善。如無良好的胸廓運(yùn)動，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有以下問題（表3）。新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎均為通氣問題。,第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理；（2）生命體征監(jiān)測；（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：血氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。需要

38、復(fù)蘇的新生兒斷臍后立即進(jìn)行臍動脈血?dú)夥治觯竽殑用}血pH＜7，結(jié)合Apgar評分有助于窒息的診斷和預(yù)后的判斷。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫(yī)療單位可給予亞低溫治療。,,,,第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,一、體溫管理置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜32周早產(chǎn)兒

39、復(fù)蘇時，可采用塑料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）。二、正壓通氣時控制壓力早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP，推薦使用T-組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。三、避免肺泡萎陷胎齡＜30周、有自主呼吸或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用CPAP。根據(jù)病情選擇性使用PS。,,,,第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,四、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出

40、血。心肺復(fù)蘇是要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。五、缺氧后器官功能檢測圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察、延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率、心律。六、減少氧損傷早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，已造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開始時給氧濃度應(yīng)低于65%，并進(jìn)行脈搏血氧飽和度或血?dú)獾膭討B(tài)監(jiān)測，使血氧飽和度維持在目標(biāo)值，復(fù)蘇后應(yīng)使血氧飽和度維持在90%～95%。定期眼底檢查隨訪。,聲