新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)

1、新生兒窒息復(fù)蘇,婦產(chǎn)科 xxxxx2018年6月13日,前言,新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過(guò)程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。新生兒窒息是出生后最常見(jiàn)的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。,復(fù)蘇準(zhǔn)備,初步復(fù)蘇（A，氣道）,正壓通氣（B，呼吸）,目錄,1,2

2、,3,4,胸外按壓（C，循環(huán)）,5,藥物治療（D，藥物）,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備：,??,每個(gè)新生兒出生時(shí)，都必須有至少一名受過(guò)培訓(xùn)熟練掌握復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)專門負(fù)責(zé)新生兒。如果有更進(jìn)一步的需要，還應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加，組成復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。準(zhǔn)備必要的設(shè)備,––,打開(kāi)輻射暖箱電源,檢查復(fù)蘇器械和用品,人員和設(shè)備,用品,???,氧氣設(shè)備,???????,吸球,喉鏡(0，1號(hào)）氣管導(dǎo)管,吸引器,吸氧設(shè)備8號(hào)鼻

3、飼管,(2.5，3.0，3.5,4.0不同型號(hào)）,???,金屬芯剪刀,注射器(1ml，5ml，10ml，20或50ml)嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩,手套,? 輻射保暖臺(tái)? 聽(tīng)診器,如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：,???,脈搏氧飽和度儀,空氧混合儀,T-組合復(fù)蘇器,藥品,??,腎上腺素 1：10000擴(kuò)容劑 NS或林格氏液,復(fù)蘇準(zhǔn)備: 高危因素,?,多數(shù)情況下，可通過(guò)識(shí)別分娩前和分娩時(shí)的高危因素預(yù)計(jì)新生兒是否需要復(fù)蘇。,新生兒窒息的相

4、關(guān)高危因素,新生兒窒息的相關(guān)高危因素,為什么早產(chǎn)兒更危險(xiǎn)?,肺表面活性物質(zhì)缺乏腦發(fā)育不完善，缺少呼吸驅(qū)動(dòng)肌張力低，自主呼吸更困難大腦血管脆弱，易發(fā)生顱內(nèi)出血皮膚薄、表面積大、脂肪少，致大量散熱, 體溫調(diào)節(jié)能力差血容量少，更易受失血低容量的危險(xiǎn)感染組織更易受到過(guò)度氧氣的損害,新生兒都需要 有時(shí)需要 很少需要,評(píng)價(jià)新生兒出生后的反應(yīng) 保持體溫，擺正體位，通暢氣 道，擦干全身，觸覺(jué)刺激

5、 必要時(shí)給氧 建立有效的呼吸 ?氣囊和面罩 ?氣管插管 胸外按壓 用藥,,,,,,,,,2016年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖,二、初步復(fù)蘇,A框（Airway，氣道）,1 是否足月？,????,2 羊水是否清？,3 是否有哭聲或呼吸？4 肌張力是否好？,,快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：,四項(xiàng)均為“是”的常規(guī)護(hù)理

6、：,???????,嬰兒和母親在一起,徹底擦干，必要時(shí)清理氣道母嬰皮膚接觸,保暖和維持正常體溫延遲結(jié)扎臍帶（生后1-3分鐘）持續(xù)評(píng)估生命體征,支持母乳喂養(yǎng),初步復(fù)蘇,??,保持體溫,擺正體位，必要時(shí)(分泌物量多或有氣,道梗阻）清理氣道,??,徹底擦干全身，拿走濕毛巾刺激呼吸,強(qiáng)調(diào)：清理氣道僅在必要時(shí)(分泌物量多或有氣道梗阻）,保暖措施,??,產(chǎn)房溫度設(shè)置25℃-28℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫

7、度設(shè)置32℃-34℃，或腹部體表溫度36.5℃,??,早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。,用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意頭部擦干和保暖。,?,有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡<32周的早產(chǎn)兒時(shí)，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上,保持體溫,防止體熱丟失：,?,將新生兒放在輻射熱源下,???,徹底擦干（吸引后）拿開(kāi)濕毛巾，使熱源接照在新生兒身上,復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器,擺正

8、體位，開(kāi)放氣道,按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁、喉和氣管成直線,清理氣道（分泌物量多或有氣道梗阻）,??,用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。,過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和心動(dòng)過(guò)緩及延遲自主呼吸的開(kāi)始（迷走神經(jīng)性興奮） 。吸引時(shí)間應(yīng)為10s，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg(13.3kPa)。,關(guān)于羊水胎糞污染是否進(jìn)行吸引,??,2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指

9、南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞,2016年中國(guó)指南推薦，當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。,?,如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開(kāi)始正壓通氣。,有羊水胎糞污染評(píng)估新生兒有無(wú)活力：,?,有活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張,力好。,?,如有活力：,––,不需氣管插管吸

10、引胎糞,可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有羊水胎糞污染新生兒無(wú)活力,無(wú)呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/min、肌張力弱，3條具備1條：,進(jìn)行氣管插管吸引胎糞，供氧，監(jiān)測(cè)心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器,?????,拔出插管的過(guò)程中進(jìn)行吸引,3-5秒完成，全程20秒完成,徹底擦干,?,徹底擦干全身,–,臉、頭、軀干、,四肢、后背拿走濕毛巾重新擺正體

11、位,??,觸覺(jué)刺激,????,快速?gòu)氐撞粮深^部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。經(jīng)過(guò)擦干的刺激后，部分新生兒會(huì)建立自主呼吸,如仍無(wú)呼吸， 用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦,背部2次以誘發(fā)自主呼吸。,具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式,??????,拍打后背或臀部,擠壓肋骨,將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng),評(píng)估：呼吸、心率,??,初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，

12、,如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。,?,如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,??,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有輕微紫紺，不再評(píng)估膚色及常壓給氧。,如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測(cè)，可給常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP,）,，特別是早產(chǎn)兒。,?,通過(guò)氧氣導(dǎo)管常壓給氧,進(jìn)行常壓

13、給氧,??,加溫加濕（如果給氧時(shí)間超過(guò)數(shù)分鐘）,流量約為 5 L/min,通過(guò)氧氣面罩常壓給氧,B框（Breathing,呼吸）,三、正壓通氣,正壓通氣的指征,??,無(wú)呼吸 或 喘息樣呼吸心率<100 次/min,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。,正壓通氣裝置的類型,???,自動(dòng)充氣式氣囊,氣流充氣式氣囊,T-組合復(fù)蘇器,新指南關(guān)于用氧的建議,???,推薦縣及縣以上醫(yī)

14、療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀及脈搏血氧飽和度儀。,無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。,足月兒開(kāi)始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給21%-40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（見(jiàn)流程圖）。,?,胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。,通氣量,新生兒氣囊的容量為240ml,足月兒每次通氣量需要10-20ml（4-6ml/kg)，小于氣囊容量的1/10，早產(chǎn)

15、兒應(yīng)給更小的氣體容量，避免肺損傷。,面罩的安放,?,大小合適必須覆蓋：下頜尖口,?,???,鼻,面罩密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。,正壓通氣頻率,每分鐘 40 - 60 次,大聲記數(shù)以保證每分鐘40-60次呼吸,正壓通氣有效的表現(xiàn),????,胸廓起伏良好,心率迅速增加,SpO 上升 2,開(kāi)始自發(fā)呼吸,嬰兒情況無(wú)改善，心率<100次/min,胸廓無(wú)適當(dāng)起伏,可能原因：,???,面罩不密閉氣道阻塞壓

16、力不夠,胸廓起伏不良的原因和糾正措施（矯正通氣步驟）,原因,措施,密閉不夠氣道阻塞,重新放置面罩，將下頜向前抬重新擺正頭部位置,檢查有無(wú)分泌物，如有則吸引通氣時(shí)使嬰兒口稍張開(kāi)增加壓力直到胸廓起伏考慮氣管插管,壓力不夠,持續(xù)氣囊面罩正壓通氣>2min,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,胃脹氣時(shí),??,抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入,插入胃管：物品,???,8F 胃管,10-mL 注射器,膠帶,經(jīng)口插入

17、胃管：測(cè)量長(zhǎng)度,插入胃管: 方法,????,經(jīng)口插入胃管,插入后連接注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開(kāi)放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,C框（Circulation，循環(huán)）,四、胸外按壓,胸外按壓: 指征,?,經(jīng)過(guò)30秒有效的正壓通氣，心率仍低于,6,0次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行,胸外按壓。,?,盡管在氣囊面罩正壓通氣時(shí)可進(jìn)行胸外按壓，此時(shí)改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。,胸外按壓:給氧濃度,??,當(dāng)開(kāi)始

18、胸外按壓，給氧濃度增加至100%。,然后在脈搏氧飽和度儀的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達(dá)到氧飽和度目標(biāo)值。,胸外按壓：位置,???,胸骨下三分之一,雙乳頭連線中點(diǎn)下方避開(kāi)劍突,?胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：手法,?拇指法,?雙指法,?,因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行,，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。,胸外按壓:拇指法,?

19、?,雙手拇指端按壓胸骨，,根據(jù)新生兒體型，雙拇指重疊或并列。,其余四指環(huán)抱胸廓支撐背部。,胸外按壓:拇指法,?,壓力必須作用在胸骨,上,?,在按壓胸骨過(guò)程中施壓,撤去壓力時(shí)讓胸廓彈回并通氣,胸外按壓：雙指法,??,用一只手的中指與,食指或無(wú)名指的指尖按壓胸骨,另一只手托住背部,胸外按壓：雙指法,注意手指必須垂直于胸骨,胸外按壓：力度與深度,?,按壓深度為胸廓前后徑的三分之一,胸外按壓和人工通氣的比率,??,2015年國(guó)

20、際指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。,如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸,外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,胸外按壓：與通氣相配合,??,4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”（90次按壓和30次呼吸）,胸外按壓：按壓時(shí)間,??,為恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)持續(xù)45秒或更長(zhǎng),。,因

21、此，在建立協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在,至少45~60秒后才能夠短時(shí)間停下來(lái)測(cè)定心率。,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用有助于在不停止按壓的情況下評(píng)估心率。,胸外按壓：并發(fā)癥,??,肝臟受損,肋骨骨折,效果評(píng)估,在45－60次/分胸外按壓和正壓通氣后測(cè)心率。如心率是:1、>60次/分，則停止按壓，45－60次/分呼吸頻率繼續(xù)正壓通氣。2、>100次/分，則停止按壓，如新生兒有自主呼吸，逐漸停止正壓通氣3、<60次/

22、分，氣管插管（如前邊未作）并給腎上腺素，給腎上腺素首選靜脈途徑，氣管插管是繼續(xù)正壓通氣更可靠的方式。,四、藥物治療,D框（Drug,藥物）,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,1·腎上腺素：? 指征：45~60 S的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min.? 劑量:新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1:10000的腎上腺素。靜脈用量

23、0.1~0.3ml/kg;氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時(shí)3~5min重復(fù)一次。? 給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒(méi)有條件做臍靜脈插管時(shí)可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。,2 擴(kuò)容劑：? 指征：有低血容量,懷疑失血或休克的新生兒再對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)。? 擴(kuò)容劑:推薦生理鹽水。? 方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時(shí)可

24、重復(fù)擴(kuò)容一次,3.其他藥物：分娩現(xiàn)場(chǎng)新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時(shí)即可考慮開(kāi)始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。,插管方法如下：沿臍根部用線打一個(gè)松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過(guò)多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接