新生兒窒息復蘇培訓

1、新生兒窒息復蘇,婦產(chǎn)科 xxxxx2018年6月13日,前言,新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。新生兒窒息是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預防遠期后遺癥。,復蘇準備,初步復蘇（A，氣道）,正壓通氣（B，呼吸）,目錄,1,2

2、,3,4,胸外按壓（C，循環(huán)）,5,藥物治療（D，藥物）,一、復蘇準備：,??,每個新生兒出生時，都必須有至少一名受過培訓熟練掌握復蘇技能的醫(yī)務人員在場專門負責新生兒。如果有更進一步的需要，還應當有另外掌握復蘇技術(shù)的人員參加，組成復蘇團隊。準備必要的設(shè)備,––,打開輻射暖箱電源,檢查復蘇器械和用品,人員和設(shè)備,用品,???,氧氣設(shè)備,???????,吸球,喉鏡(0，1號）氣管導管,吸引器,吸氧設(shè)備8號鼻

3、飼管,(2.5，3.0，3.5,4.0不同型號）,???,金屬芯剪刀,注射器(1ml，5ml，10ml，20或50ml)嬰兒復蘇氣囊面罩,手套,? 輻射保暖臺? 聽診器,如有條件應準備：,???,脈搏氧飽和度儀,空氧混合儀,T-組合復蘇器,藥品,??,腎上腺素 1：10000擴容劑 NS或林格氏液,復蘇準備: 高危因素,?,多數(shù)情況下，可通過識別分娩前和分娩時的高危因素預計新生兒是否需要復蘇。,新生兒窒息的相

4、關(guān)高危因素,新生兒窒息的相關(guān)高危因素,為什么早產(chǎn)兒更危險?,肺表面活性物質(zhì)缺乏腦發(fā)育不完善，缺少呼吸驅(qū)動肌張力低，自主呼吸更困難大腦血管脆弱，易發(fā)生顱內(nèi)出血皮膚薄、表面積大、脂肪少，致大量散熱, 體溫調(diào)節(jié)能力差血容量少，更易受失血低容量的危險感染組織更易受到過度氧氣的損害,新生兒都需要 有時需要 很少需要,評價新生兒出生后的反應 保持體溫，擺正體位，通暢氣 道，擦干全身，觸覺刺激

5、 必要時給氧 建立有效的呼吸 ?氣囊和面罩 ?氣管插管 胸外按壓 用藥,,,,,,,,,2016年中國新生兒復蘇指南流程圖,二、初步復蘇,A框（Airway，氣道）,1 是否足月？,????,2 羊水是否清？,3 是否有哭聲或呼吸？4 肌張力是否好？,,快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：,四項均為“是”的常規(guī)護理

6、：,???????,嬰兒和母親在一起,徹底擦干，必要時清理氣道母嬰皮膚接觸,保暖和維持正常體溫延遲結(jié)扎臍帶（生后1-3分鐘）持續(xù)評估生命體征,支持母乳喂養(yǎng),初步復蘇,??,保持體溫,擺正體位，必要時(分泌物量多或有氣,道梗阻）清理氣道,??,徹底擦干全身，拿走濕毛巾刺激呼吸,強調(diào)：清理氣道僅在必要時(分泌物量多或有氣道梗阻）,保暖措施,??,產(chǎn)房溫度設(shè)置25℃-28℃。提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫

7、度設(shè)置32℃-34℃，或腹部體表溫度36.5℃,??,早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。,用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。,?,有條件的醫(yī)療單位復蘇胎齡<32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上,保持體溫,防止體熱丟失：,?,將新生兒放在輻射熱源下,???,徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾，使熱源接照在新生兒身上,復蘇新生兒所用的輻射加熱器,擺正

8、體位，開放氣道,按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁、喉和氣管成直線,清理氣道（分泌物量多或有氣道梗阻）,??,用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。,過度用力吸引可能導致喉痙攣和心動過緩及延遲自主呼吸的開始（迷走神經(jīng)性興奮） 。吸引時間應為10s，吸引器的負壓不超過100mmHg(13.3kPa)。,關(guān)于羊水胎糞污染是否進行吸引,??,2015年美國新生兒復蘇指

9、南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞,2016年中國指南推薦，當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。,?,如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,有羊水胎糞污染評估新生兒有無活力：,?,有活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張,力好。,?,如有活力：,––,不需氣管插管吸

10、引胎糞,可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有羊水胎糞污染新生兒無活力,無呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/min、肌張力弱，3條具備1條：,進行氣管插管吸引胎糞，供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器,?????,拔出插管的過程中進行吸引,3-5秒完成，全程20秒完成,徹底擦干,?,徹底擦干全身,–,臉、頭、軀干、,四肢、后背拿走濕毛巾重新擺正體

11、位,??,觸覺刺激,????,快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。經(jīng)過擦干的刺激后，部分新生兒會建立自主呼吸,如仍無呼吸， 用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦,背部2次以誘發(fā)自主呼吸。,具有潛在危險性的刺激形式,??????,拍打后背或臀部,擠壓肋骨,將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動,評估：呼吸、心率,??,初步復蘇30秒，評價呼吸和心率，

12、,如呼吸暫停或喘息樣呼吸，或心率<100次/min,進行正壓通氣。,?,如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進行氧飽和度監(jiān)測。,呼吸困難和/或持續(xù)紫紺的處理,??,初步復蘇后如心率、呼吸正常，僅有輕微紫紺，不再評估膚色及常壓給氧。,如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP,）,，特別是早產(chǎn)兒。,?,通過氧氣導管常壓給氧,進行常壓

13、給氧,??,加溫加濕（如果給氧時間超過數(shù)分鐘）,流量約為 5 L/min,通過氧氣面罩常壓給氧,B框（Breathing,呼吸）,三、正壓通氣,正壓通氣的指征,??,無呼吸 或 喘息樣呼吸心率<100 次/min,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。,正壓通氣裝置的類型,???,自動充氣式氣囊,氣流充氣式氣囊,T-組合復蘇器,新指南關(guān)于用氧的建議,???,推薦縣及縣以上醫(yī)

14、療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀及脈搏血氧飽和度儀。,無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。,足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%-40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值（見流程圖）。,?,胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,通氣量,新生兒氣囊的容量為240ml,足月兒每次通氣量需要10-20ml（4-6ml/kg)，小于氣囊容量的1/10，早產(chǎn)

15、兒應給更小的氣體容量，避免肺損傷。,面罩的安放,?,大小合適必須覆蓋：下頜尖口,?,???,鼻,面罩密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。,正壓通氣頻率,每分鐘 40 - 60 次,大聲記數(shù)以保證每分鐘40-60次呼吸,正壓通氣有效的表現(xiàn),????,胸廓起伏良好,心率迅速增加,SpO 上升 2,開始自發(fā)呼吸,嬰兒情況無改善，心率<100次/min,胸廓無適當起伏,可能原因：,???,面罩不密閉氣道阻塞壓

16、力不夠,胸廓起伏不良的原因和糾正措施（矯正通氣步驟）,原因,措施,密閉不夠氣道阻塞,重新放置面罩，將下頜向前抬重新擺正頭部位置,檢查有無分泌物，如有則吸引通氣時使嬰兒口稍張開增加壓力直到胸廓起伏考慮氣管插管,壓力不夠,持續(xù)氣囊面罩正壓通氣>2min,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,胃脹氣時,??,抬升膈肌，妨礙肺的充分擴張引起胃返流和吸入,插入胃管：物品,???,8F 胃管,10-mL 注射器,膠帶,經(jīng)口插入

17、胃管：測量長度,插入胃管: 方法,????,經(jīng)口插入胃管,插入后連接注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,C框（Circulation，循環(huán)）,四、胸外按壓,胸外按壓: 指征,?,經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于,6,0次/分,在進行正壓通氣的同時，進行,胸外按壓。,?,盡管在氣囊面罩正壓通氣時可進行胸外按壓，此時改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。,胸外按壓:給氧濃度,??,當開始

18、胸外按壓，給氧濃度增加至100%。,然后在脈搏氧飽和度儀的指導下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達到氧飽和度目標值。,胸外按壓：位置,???,胸骨下三分之一,雙乳頭連線中點下方避開劍突,?胸外按壓的解剖標志,胸外按壓：手法,?拇指法,?雙指法,?,因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進行,，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。,胸外按壓:拇指法,?

19、?,雙手拇指端按壓胸骨，,根據(jù)新生兒體型，雙拇指重疊或并列。,其余四指環(huán)抱胸廓支撐背部。,胸外按壓:拇指法,?,壓力必須作用在胸骨,上,?,在按壓胸骨過程中施壓,撤去壓力時讓胸廓彈回并通氣,胸外按壓：雙指法,??,用一只手的中指與,食指或無名指的指尖按壓胸骨,另一只手托住背部,胸外按壓：雙指法,注意手指必須垂直于胸骨,胸外按壓：力度與深度,?,按壓深度為胸廓前后徑的三分之一,胸外按壓和人工通氣的比率,??,2015年國

20、際指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。,如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸,外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。,胸外按壓：與通氣相配合,??,4個動作1個周期，應耗時約2s每分鐘應有120個“動作”（90次按壓和30次呼吸）,胸外按壓：按壓時間,??,為恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應持續(xù)45秒或更長,。,因

21、此，在建立協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在,至少45~60秒后才能夠短時間停下來測定心率。,脈搏氧飽和度儀的應用有助于在不停止按壓的情況下評估心率。,胸外按壓：并發(fā)癥,??,肝臟受損,肋骨骨折,效果評估,在45－60次/分胸外按壓和正壓通氣后測心率。如心率是:1、>60次/分，則停止按壓，45－60次/分呼吸頻率繼續(xù)正壓通氣。2、>100次/分，則停止按壓，如新生兒有自主呼吸，逐漸停止正壓通氣3、<60次/

22、分，氣管插管（如前邊未作）并給腎上腺素，給腎上腺素首選靜脈途徑，氣管插管是繼續(xù)正壓通氣更可靠的方式。,四、藥物治療,D框（Drug,藥物）,新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是由于肺部通氣不足或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,1·腎上腺素：? 指征：45~60 S的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min.? 劑量:新生兒復蘇應使用1:10000的腎上腺素。靜脈用量

23、0.1~0.3ml/kg;氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時3~5min重復一次。? 給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時可氣管內(nèi)快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。,2 擴容劑：? 指征：有低血容量,懷疑失血或休克的新生兒再對其他復蘇措施無反應時。? 擴容劑:推薦生理鹽水。? 方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時可

24、重復擴容一次,3.其他藥物：分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。4.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管。當新生兒復蘇進行胸外按壓時即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準備。,插管方法如下：沿臍根部用線打一個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導管連接