新生兒窒息復(fù)蘇指南2015

1、新生兒窒息復(fù)蘇內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科張春麗,,,新生兒窒息 是圍生兒死亡和致殘的重要原因 發(fā)生率 國(guó)外 5%～6%, 國(guó)內(nèi)4 .7%～8 .9%,一、新生兒窒息的定義,圍生期窒息產(chǎn)前窒息產(chǎn)程中窒息,二、窒息的病理機(jī)理,各種原因使母兒血流之間的氣體交換發(fā)生障礙,導(dǎo)致胎兒急性嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥 ，嚴(yán)重的代謝性或混合性酸中毒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)受抑。,三、窒息的表現(xiàn) 宮內(nèi)表

2、現(xiàn),胎動(dòng)減少、胎心率異常羊水胎糞污染等征象如時(shí)間過長(zhǎng),可致多器官損傷,甚至胎死宮內(nèi)。,窒息的娩出后表現(xiàn)1,呼吸微弱、不規(guī)則或無呼吸,心動(dòng)過緩或心臟停搏,發(fā)紺或蒼白,肌張力松弛,對(duì)刺激的反應(yīng)和反射減弱或消失,窒息的娩出后表現(xiàn)2,臍動(dòng)脈血?dú)怙@示嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥、嚴(yán)重的代謝性或混合性酸中毒,嚴(yán)重者在復(fù)蘇后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)多種器官的并發(fā)癥,母體因素,高齡初產(chǎn)(>35歲)心、肺、腎疾患 妊高征、子癇、先兆子癇 高血壓

3、 子宮痙攣和出血 糖尿病 貧血(Ｈｂ<100ｇ/Ｌ) 癲癇,胎盤胎膜異常,胎盤問題(前置、早剝)胎膜早破,分娩時(shí)因素,產(chǎn)鉗、吸引器分娩臀位分娩,其它異常先露內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)剖宮產(chǎn) 產(chǎn)程延長(zhǎng)(第一產(chǎn)程>24ｈ,　第二產(chǎn)程>2ｈ)急產(chǎn)、宮縮異常臍帶問題(脫垂、繞頸、　扭結(jié)、受壓、過短)母親低血壓、硬膜外麻醉,胎兒因素,早產(chǎn) 過期產(chǎn)雙胎或多胎產(chǎn) 酸中毒(胎兒血?dú)鈾z測(cè))胎心頻率或節(jié)律異常胎動(dòng)減少羊水胎

4、糞污染、羊水量異?！?過多、過少)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、胎兒過大、胎兒水腫、胎兒嚴(yán)重貧血、胎兒失血,Ａｐｇａｒ評(píng)分,Ａｐｇａｒ評(píng)分的五項(xiàng)觀察項(xiàng)目 1、呼吸2、心率3、肌張力4、反應(yīng)5、膚色,評(píng)分的時(shí)間、窒息的分度,出生后1分鐘和5分鐘進(jìn)行評(píng)定 0～3分為重度抑制4～7分為輕至中度抑制8～10分為正常,不同時(shí)間評(píng)分的意義,1分鐘評(píng)分判斷新生兒有無抑制及其輕重 5分鐘評(píng)分有助評(píng)價(jià)嬰兒恢復(fù)的情況和復(fù)蘇的效果 如5分鐘仍未恢復(fù)正常

5、,應(yīng)每隔5分鐘再評(píng)1次,5分鐘以后的評(píng)分對(duì)判斷是否需要繼續(xù)復(fù)蘇和估計(jì)預(yù)后均有幫助。,※ 為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié) 會(huì)制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基 礎(chǔ)上每5年重新修訂1次。※ 2011年5月23日在北京召開了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家 會(huì)，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，修 訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南。,2011版新生兒窒息復(fù)蘇指南,一、復(fù)蘇前準(zhǔn)備,1.人員準(zhǔn)備： 1名新

6、生兒 1名新生兒科醫(yī)師+1名助產(chǎn)士（師）2．東西準(zhǔn)備：新生兒復(fù)蘇設(shè)備、物品和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,,新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟（ABCD原則）：A：初步復(fù)蘇B：正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)C：胸外按壓正壓通氣和氣管插管D：藥物和（或）擴(kuò)容,二.復(fù)蘇的基本程序,二.復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估 措施 決策,,,,■ 評(píng)估—決策—措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù) ■通過評(píng)估來確定每一步驟是否有效?！?

7、3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度(膚色) 其中對(duì)心率的評(píng)估最重要,二.復(fù)蘇的基本程序,三、復(fù)蘇的步驟,快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：(1)足月嗎? (2)羊水清嗎? (3)有哭聲或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否"，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇,復(fù)蘇的步驟,1．保暖： 輻射保暖臺(tái),(A)初步復(fù)蘇,體重<1500g的極低體重兒，采取以下措施防止體溫過低

8、 從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中 立即裝入無須擦干 置于輻射加熱裝置上,仰臥體位、頭略后仰， 使咽后壁、喉和氣管成一直線，使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)方法：肩部墊高2-3cm,2．?dāng)[正體位：置新生兒頭輕度仰伸位,3．清理氣道：⑴在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠出。⑵吸痰管吸引(必要時(shí)) ⑶吸球 ①吸引時(shí)間(＜10 s)

9、 先口咽后鼻腔清 ②吸引負(fù)壓不超過100mmHg 理分泌物。,羊水糞染時(shí)的處理,羊水糞染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，只要新生兒無活力，立即予吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 。有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率＞100次/min。以上3項(xiàng)中1項(xiàng)不好者為無活力,4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾,注：清理呼吸道在前，擦干在后,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,5.刺激

10、,復(fù)蘇的步驟,再次評(píng)估 （1）心率＜100次／min？ （2）呼吸暫?；虼雍粑?？,T—組合復(fù)蘇器,自動(dòng)充氣式氣囊,新生兒復(fù)蘇氣囊為自動(dòng)充氣式氣囊，使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表或T-組合復(fù)蘇器。,復(fù)蘇的步驟,（B）氣囊面罩正壓通氣（氧飽和度監(jiān)測(cè)）,氣囊和面罩: 安放面罩,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,復(fù)蘇的步驟,(1)通氣壓力：20-25cmH2O，早產(chǎn)兒或極低 出生體重兒壓

11、力15-20cmH2O。 (2)頻率：40-60次/min,有效：心率迅速增快、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度無效：①檢查面罩和面部之間的密閉性 ②氣囊是否漏氣 ③是否有氣道阻塞(重新擺正體 位，清除分泌物),復(fù)蘇的步驟,有關(guān)用氧的推薦：足月兒：空氣早產(chǎn)兒：開始給30%-40%的氧，用空-氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。,如暫時(shí)無空-氧混合儀，可用接上氧源

12、的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。,如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100%,復(fù)蘇的步驟,無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。出生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),1min 60%--65%2min 65%--70%3min 70%--75%4min 75%--80%5min 80%--85%6min 85%--9

13、5%,復(fù)蘇的步驟,三次評(píng)估 ①經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率 ≥l00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣 ② 如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，須繼 續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢 查及矯正通氣操作。 ③如心率＜60次／min，開始胸外按壓并準(zhǔn)備氣管插 管,（一）按壓位置,按壓胸骨下三分之一段兩乳頭連線中點(diǎn)的下方避開劍突,(C)胸外按壓,復(fù)蘇的步驟,

14、拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,小嬰兒 大嬰兒,一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部,© 2000 AAP/AHA,（二）按壓手法,2.雙指法,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右,© 2000 AAP/AHA,（三）按壓深度,胸外按壓和正壓通氣需默契配合胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1，即90次／min按壓和30次／min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。下壓的時(shí)間略短于松開的時(shí)間

15、放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁,正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）,錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）,（四）按壓頻率,(C)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,喉鏡（早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）,導(dǎo)管插入深度=體重（Kg)+5cm,復(fù)蘇的步驟,1.插管準(zhǔn)備,重新擺好體位 提供常壓氧,插入喉鏡的準(zhǔn)備,2.持喉鏡方法,(1)左手持喉鏡，將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。,3.插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片

16、 將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置，上抬鏡片暴露順序：懸雍垂—會(huì)厭—聲門。插入氣管導(dǎo)管。,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,注：整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成,4.聲門暴露困難處理,可能需要吸引分泌物操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨。如聲帶關(guān)閉，助手用兩指法進(jìn)行胸外按壓1次,5.確定導(dǎo)管位置正確的方法(1) 胸廓起伏對(duì)稱(2) 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3) 無胃部擴(kuò)張(4)

17、 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣(5) 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)(6) 有條件可使用呼出CO2檢測(cè)器，可有效確定有自主循 環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確,CO2 檢測(cè),氣管插管： X 線確認(rèn),正確 不正確,四次評(píng)估,30s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次／min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素,復(fù)蘇的步驟,(D)藥 物,在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。 新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞?/p>

18、或嚴(yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣,藥 物,腎上腺素(1)劑量：靜脈：0.1-0.3 ml／kg的1：10000溶液； 氣管內(nèi)注入：0.5-1.0 ml／kg的1：10000溶液 必要時(shí)3-5 min重復(fù)1次(2)用藥方法：首選臍靜脈注入,藥 物,擴(kuò)容劑(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。(2)擴(kuò)容劑的選擇：可

19、選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。(3)方法：首次劑量為10 ml／kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(＞10min)緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：(1) 生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定監(jiān)測(cè)：生命征、氧飽和度、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等(