新生兒窒息復(fù)蘇指南(2016年)

1、新生兒復(fù)蘇指南（2016年北京修訂）,,★ 新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一★ 1987年美國兒科學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率★為了降低我國新生兒窒息的死亡率和傷殘率， 2004年由我國衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目。取得了很大成績(jī)，降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率,前 言,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組參考2015年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)

2、推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，修訂了我國的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂，2016年第三次修訂）,新生兒復(fù)蘇指南,新生兒復(fù)蘇指南（2016）,,,第一部分 指南目標(biāo)和原則,1,,,第二部分 新生兒復(fù)蘇指南,2,,,第三部分 正壓通氣特殊復(fù)蘇情況,3,,,第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),4,,,第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,5,1. 確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握

3、新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)2. 加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡,第一部分：指南目標(biāo)和原則,3.在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組,第一部分：指南目標(biāo)和

4、原則,第一部分：指南目標(biāo)和原則,4.在ABCD*復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：(1)快速評(píng)估（或有無活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇(2)正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓(4)藥物和（或）擴(kuò)容,第二部分：新生兒復(fù)蘇指南,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1．人員：每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)2．

5、物品：新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好,新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品,新生兒復(fù)蘇設(shè)備 新生兒復(fù)蘇氣囊、面罩（大、小）、喉鏡、大小鏡片及備用配件、氣管導(dǎo)管（2.5-4mm）、氣管導(dǎo)管管芯、吸引球、低壓吸引器、吸引管（10F、12F、14F）、胎糞吸引管、胃管（ 8 F ） 、注射器、輻射保溫臺(tái) 血氧飽和度儀、空氧混合器、臍靜脈導(dǎo)管、喉罩氣道、T組合復(fù)蘇器新生兒復(fù)蘇藥品 腎上腺素、生理鹽水、5%碳酸氫鈉（不推薦）、納

6、洛酮（不推薦） 、5%葡萄糖（不推薦）,二.復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估 措施 決策,,,,■ 評(píng)估—決策—措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)■ 評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度 ■通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的,三.復(fù)蘇步驟,新生兒復(fù)蘇步驟圖,足月嗎？羊水清嗎？肌張力好嗎？有呼吸和哭聲嗎？,是,常規(guī)護(hù)理：新生兒與母親在一起徹底

7、擦干，必要時(shí)清理氣道母嬰皮膚接觸保暖，維持正常體溫處理臍帶繼續(xù)評(píng)估,,保暖和維持正常體溫?cái)[正體位，清理氣（必要時(shí)）擦干全身，給予刺激,呼吸暫?；虼雍粑?？心率<100次/分？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,,,,否,否,A,,,產(chǎn)前咨詢，組成團(tuán)隊(duì)，檢查物品,出 生,,,新生兒復(fù)蘇步驟圖,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè),擺正體溫，清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)必要時(shí)常壓給氧考慮持續(xù)氣道正壓通氣,心率<100次/分？,檢查胸廓運(yùn)動(dòng)

8、需要時(shí)糾正通氣步驟需要時(shí)氣管插管或喉罩氣道,心率<60次/分？,復(fù)蘇后護(hù)理和監(jiān)護(hù),,,,,,,是,是,,否,B,,,,否,是,新生兒復(fù)蘇步驟圖,氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合，100%氧考慮緊急臍靜脈插管,心率<60次/分？,靜脈注射腎上腺素若心率持續(xù)<60次/分，考慮低血容量，考慮氣胸,C,D,是,生后導(dǎo)管前目標(biāo)氧飽和度 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70

9、%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 10 min 85%~90%,,,新生兒復(fù)蘇步驟圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,,,,,否,是,是,否,三、復(fù)蘇步驟,(一)快速評(píng)估：出生后立即快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)(1)足月嗎? (2)羊水清嗎？(3)有哭聲或呼吸嗎？(4)肌張力好嗎?如以上4

10、項(xiàng)中有1項(xiàng)為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇 如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞,復(fù)蘇步驟,1．保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25-28℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫度設(shè)置為32-34℃，或腹部體表溫度36.5 ℃；早產(chǎn)兒根據(jù)中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意頭部擦干和保暖，有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡<32周

11、*的早產(chǎn)兒時(shí)，可將其頭部以下的軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制,(二)初步復(fù)蘇,早產(chǎn)兒保溫,早產(chǎn)兒(<32周)*，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)將頭部以下的軀體和四肢放入一個(gè)塑料袋中 立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上,低體溫的危害,,,仰臥位、頭略后仰， “鼻吸氣” 位“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線頸部伸仰過度或

12、不足均阻礙氣體進(jìn)入，而正確體位則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài),2.體位：頭輕度仰伸位(鼻吸氣位),3.吸引：必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(＜10 s),吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg,4.羊水胎糞污染的處理,,當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，仍首先評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有

13、活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時(shí)，應(yīng)在20S內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。 有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率＞100次/min。以上3項(xiàng)中1項(xiàng)不好者為無活力,快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸清理呼吸道在前，擦干在后拿掉濕毛巾,5.擦干和刺激:,5．刺激：如仍無呼吸，用手輕拍打或手指輕彈新生

14、兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,觸覺刺激,具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式,拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng),（三）正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣 1．指征：（1）呼吸暫?；虼雍粑?（2）心率＜100次／分 對(duì)有以

15、上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣如果新生兒有呼吸，心率>100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒,2.氣囊面罩正壓通氣,(1)壓力：通氣壓力需要20-25 cmH2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2-3次30-40cmH2O壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不

16、能用于常壓給氧(2) 頻率：40—60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min)(3)用氧：推薦縣及縣級(jí)以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給21%—40%*的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%,出生后導(dǎo)管前目標(biāo)氧飽和度,1min

17、 60%--65%2min 65%--70%3min 70%--75%4min 75%--80%5min 80%--85%10min 85%--90%,2.氣囊面罩正壓通氣,無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）；連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100

18、%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào),2.氣囊面罩正壓通氣,（4）評(píng)估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽診器聽診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確評(píng)估心率，2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推

19、薦3導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,2.氣囊面罩正壓通氣,(5)判斷有效通氣：開始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。(6)矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道(可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開)及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min

20、，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。,2.氣囊面罩正壓通氣,(7)評(píng)估及處理： 經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥l00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次／min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓(8)其他： 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8 F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài),復(fù)蘇氣囊的類型,氣流充氣式氣囊,自動(dòng)充氣式氣囊,

21、無壓縮氣源也可充盈 減壓閥,優(yōu)點(diǎn)：,沒有密封也會(huì)充盈需要儲(chǔ)氧器通過面罩來常壓給氧不可靠,缺點(diǎn)：,自動(dòng)充氣式氣囊,儲(chǔ)氧器,,面罩,,減壓閥,,氣囊,,建議不管在哪里復(fù)蘇，都把自動(dòng)充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置，以防沒有壓縮氣源或T組合復(fù)蘇器出現(xiàn)故障,急救備用：自動(dòng)充氣式氣囊,氣囊和面罩,邊緣有緩沖墊無緩沖墊形狀圓形解剖形大小小大,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,復(fù)蘇步驟,3.T—組合復(fù)蘇器（T—Piece復(fù)蘇器) 是一種

22、由氣流控制、有壓力限制的機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。 本指南推薦縣及縣級(jí)以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院使用T—組合復(fù)蘇器，對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效 率和安全性 。,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置優(yōu)點(diǎn)：本裝置操作簡(jiǎn)單、使用靈活可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 操作者不易疲勞,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,(1)指征： 用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通

23、氣(2)用法： 需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)20-25cm H2O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氣體直接進(jìn)入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要,T—組合復(fù)蘇器,(四)

24、喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1.氣管插管的指征(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)(2)氣囊面罩正壓通氣無效或要延長(zhǎng)時(shí)(3)胸外按壓時(shí)(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)(5)需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)(6)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒,喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2.準(zhǔn) 備 進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管、不透射線和有刻度標(biāo)示。如使用金屬導(dǎo)絲

25、，導(dǎo)絲前端不可超過管端。,準(zhǔn)備喉鏡,首先選擇適當(dāng)型號(hào)的鏡片· 早產(chǎn)兒用0號(hào)· 足月兒用1號(hào)?檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到80-100mmHg連接10F（或10 F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物,準(zhǔn)備插管,準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管,,,喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法,關(guān)鍵在于暴露聲門，并強(qiáng)調(diào)小指的3個(gè)用處(1)插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片的喉鏡進(jìn)行

26、經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個(gè)用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷,(2)暴露聲門：,采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行于鏡柄方向移動(dòng)，使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者可用自己的小指（小手指的第2個(gè)用處）或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時(shí)不

27、可上撬鏡片頂端來抬起鏡片,,(3)插管： 插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)(4) 操作時(shí)限及技巧：整個(gè)操作要求在20-30s內(nèi)完成。如插入導(dǎo)管時(shí)聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開,氣管內(nèi)插管解剖標(biāo)志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,© 2000

28、AAP/AHA,氣管內(nèi)插管準(zhǔn)備,固定頭部 提供常壓氧,© 2000 AAP/AHA,插入喉鏡的準(zhǔn)備,氣管內(nèi)插管插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置,© 2000 AAP/AHA,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,氣管內(nèi)插管,上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片,© 2000 AAP/AHA,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,4.胎糞吸引管的使用,施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接

29、連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3-5 s將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔分泌物。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引,5.判斷氣管導(dǎo)管位置的方法,正壓通氣時(shí)導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中心(1)聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直 置于胸骨上切跡（小手指的第3個(gè)用處），當(dāng)導(dǎo)管

30、在氣管內(nèi)前進(jìn)時(shí)小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)(3)體重法：體重1、2、3 kg唇-端距離分別為6-7、 7-8、8-9 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度,6.確定插管成功的方法,(1) 胸廓起伏對(duì)稱(2) 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3) 無胃部擴(kuò)張(4) 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣(5) 心率、血氧飽和度*和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)(6) 有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確,氣管插

31、管： X 線確認(rèn),?,正確 不正確,CO2 檢測(cè),當(dāng)呼出氣有 CO2 存在時(shí)， CO2 檢測(cè)儀顯示由紫色變黃色，如心輸出量非常低或無心輸出量，CO2檢測(cè)儀可能不會(huì)變色。紫色為插管不成功， 黃色為已插管成功,(五)喉罩氣道,氣管插管的替代裝置,1.適應(yīng)癥：新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí);小下頜或相對(duì)大的舌，如Pierre-

32、Robin綜合征和唐氏綜合征;多用于出生體重≥ 2000g的新生兒,喉罩氣道,喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成,喉罩氣道,彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進(jìn)為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約2-3ml空氣，使擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口（聲門）并封堵住食道喉罩氣道導(dǎo)管有一個(gè)

33、15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣,以下情況應(yīng)氣管插管而不用喉罩氣道 吸引胎糞污染的羊水 需要?dú)夤軆?nèi)給藥 同時(shí)給胸外按壓 極低出生體重兒,(六)胸外按壓,1．指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次／min。在正壓 通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓2．要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%3.方法：胸外按壓的位

34、置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為前后胸直徑的1／3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁,胸外按壓的方法,(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方

35、法。(2)雙指法：右手食指和中指兩個(gè)手指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制,4．胸外按壓和正壓通氣的配合,胸外按壓時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1，即90次／min按壓和30次／min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約1／2 s，2 s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45-60s*重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次

36、／min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素,,胸外按壓：配合通氣,,拇指法,拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）,胸外按壓,拇指法：壓力必須用在胸骨上,© 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力,雙指法,一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)正

37、確的手指位置,胸外按壓：雙指法,© 2000 AAP/AHA,,雙指法正確和不正確的用力,胸外按壓位置,按壓胸骨 下1/3段避開劍突,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為胸廓前后直徑的1/3左右,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)間,下壓的時(shí)間稍短于松開的時(shí)間,© 2000 AAP/AHA,正確的胸外按壓：放松期手指不離開胸部,錯(cuò)誤的

38、胸外按壓：放松期手指離開胸部,胸外按壓可能的并發(fā)癥,肝破裂肋骨骨折氣胸,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)可能損傷的部位,（七）藥 物,在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉瓮獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣,1.腎上腺素,(1)指征：45-60s*的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次／min(2)劑量： 新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1：10000的腎上腺素。靜脈用量0.1—0.

39、3 ml／kg；氣管內(nèi)用量0.5-1ml／kg，必要時(shí)3-5 min重復(fù)1次。1：1 000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)(3)方法：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時(shí)，可氣管內(nèi)快速注人，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑,2.擴(kuò)容劑,(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)(2)擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。(3)方法：首次劑量為10 ml／kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5-10m

40、in*緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)擴(kuò)容1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血,3.其他藥物,分娩現(xiàn)場(chǎng)新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉,4.臍靜脈插管,臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時(shí)即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。,臍靜脈給藥,臍靜脈結(jié)構(gòu),臍靜脈給藥,沿臍根部用線打一個(gè)松的結(jié)，如

41、在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在出生時(shí)安放的夾鉗下離皮膚線約2cm處用手術(shù)刀切臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大的壁薄的臍靜脈，臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水,放置臍靜脈導(dǎo)管,臍靜脈給藥,導(dǎo)管插入臍靜脈2-4cm抽吸有回血即可早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管要稍淺插入過深，則高滲性藥物和影響血管的藥物可能直接可損害肝臟務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、氧飽和

42、度*和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有表3所列特殊情況,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,,新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題,第三部分：正壓通氣不能產(chǎn)生肺部 充分通氣的特殊復(fù)蘇情況,第四部分：復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征

43、監(jiān)測(cè)；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等需要復(fù)蘇的新生兒斷臍后立即進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，生后臍?dòng)脈血PH<7結(jié)合Apgar評(píng)分有助于窒息的診斷和預(yù)后的判斷。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少死亡和傷殘一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可

44、給予亞低溫治療,第五部分：早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,1.體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)胎齡＜32周*早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫2.正壓通氣時(shí)控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣避免肺泡萎陷：胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房?jī)?nèi)應(yīng)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺泡表面活性物質(zhì),?4.

45、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： 由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下—腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定? 5.缺氧后器官功能監(jiān)測(cè)：圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律? 6.減少氧損傷：早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開始時(shí)給氧濃度應(yīng)低于65％，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使氧飽和度維持