2018中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南

1、指南與規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（２０１８版）中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會雜志社通信作者：韓寶惠，上海市胸科醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海２０００３０，Ｅｍａｉｌ：ｈａｎｘｋｙｙ＠ａｌｉｙｕｎｃｏｍＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ０２５３?３７６６２０１８１２０１２【主題詞】肺腫瘤；診斷；治療；指南ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓ

2、ｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ（Ｅｄｉｔｉｏｎ２０１８）ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＯｎｃｏｌｏｇｙＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＨｏｕｓｅＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＨａｎＢａｏｈｕｉ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈａｎｇｈａｉＣｈｅｓ

3、ｔＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏＴｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３０，ＣｈｉｎａＥｍａｉｌ：ｈａｎｘｋｙｙ＠ａｌｉｙｕｎｃｏｍ【Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ】Ｌｕｎｇｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ一、概述原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，起源于支氣管黏膜上皮及肺泡，是我國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類健康［１］。在我國，隨著工業(yè)化、城市化的進(jìn)

4、展所致的空氣污染以及吸煙率的居高不下，肺癌的發(fā)病率和死亡率仍呈明顯上升趨勢。據(jù)我國國家癌癥中心統(tǒng)計，２０１４年我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居首位，其中新發(fā)病例約７８１萬，死亡病例約６２６萬；男性高于女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和死亡率亦存在區(qū)域差異，由高到低依次為東部、中部和西部［２］。早期肺癌多無明顯癥狀，多數(shù)患者確診時已屬晚期，致肺癌整體５年生存率僅為１６％左右［３］。因此，在減少危險因素、發(fā)現(xiàn)高危人群、進(jìn)行高危人群早期篩查早期診斷以及對

5、晚期肺癌進(jìn)行除了病理檢測以外的基因和分子分型的精準(zhǔn)診斷和治療等方面，制定診療指南是當(dāng)務(wù)之急。近年來，肺癌的診斷和治療進(jìn)展迅速。對于早期肺癌，人們?nèi)找孀非缶?xì)且創(chuàng)傷性更小的手術(shù)方式；對于晚期肺癌，靶向治療深入人心，免疫治療的出現(xiàn)給野生型肺癌患者帶來了新的希望，肺癌患者的治療選擇較前顯著增多。為進(jìn)一步提高我國肺癌的診療水平、改善患者的預(yù)后、給各級臨床醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)意見，中華醫(yī)學(xué)會組織全國的專家，整合近年來肺癌病理、基因檢測、免疫分子

6、標(biāo)志物檢測、新治療手段等最新研究成果，并結(jié)合中國的國情，制定了此中國肺癌診療指南。循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是制定此指南的基本原則。目前國際指南是基于當(dāng)前國際上最新的研究結(jié)果和證據(jù)。中國是一個發(fā)展中國家，必須考慮到藥物和治療措施的可及性。歐美國家已批準(zhǔn)上市的藥物在我國可能一段時間內(nèi)尚不可及，我國不同區(qū)域因發(fā)展的不平衡，在治療的選擇上存在差異，因此，結(jié)合國際指南和我國的國情，本專家組制定了中國肺癌臨床診療指南，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)級別進(jìn)行了分類推薦，共分

7、４個級別：１類推薦證據(jù)級別最高，為專家組一致推薦；２Ａ類推薦證據(jù)級別稍低，專家組一致推薦；２Ｂ類推薦證據(jù)級別低，部分專家推薦；３類推薦證據(jù)為專家分歧較大。此指南旨在針對專業(yè)的各級臨床醫(yī)師提供循證、指導(dǎo)性意見。二、肺癌的篩查１高危人群的選擇：年齡５５～７４歲，吸煙量３０包年（如已戒煙，戒煙時間不超過１５年）的個體推薦參加低劑量ＣＴ（ｌｏｗ?ｄｏｓｅｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＬＤＣＴ）肺癌篩查。如果具有以下某些肺癌高危因素也可作

8、為篩查的條件，包括：氡暴露、職業(yè)致癌物質(zhì)暴露（如石棉、輻射、二氧化硅等）、個人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纖維化）、有長期二手煙接觸史、長期油煙吸入史等（圖１），不能耐受可能的肺癌切除手術(shù)或有嚴(yán)重影響生命的疾病個體不建議進(jìn)行ＬＤＣＴ篩查［４?１２］。２篩查頻率：建議篩查的間隔時間為１年，間隔時間超過２年的篩查模式并不推薦［１２］。年度篩查正常者，建議每１～２年繼續(xù)篩查。３篩查的管理：目前建議直徑≥５ｍｍ的

9、結(jié)節(jié)需接受進(jìn)一步檢查［４］。陽性結(jié)節(jié)的定義如下：（１）基線篩查：直徑≥５ｍｍ的非鈣化結(jié)節(jié)或包塊，或發(fā)５３９中華腫瘤雜志２０１８年１２月第４０卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１８，Ｖｏｌ４０，Ｎｏ１２注：ＮＳＣＬＣ：非小細(xì)胞肺癌；ＳＣＬＣ：小細(xì)胞肺癌；ＰＥＴ?ＣＴ：正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描；ＰＤ?Ｌ１：程序性細(xì)胞死亡蛋白１配體；ＥＢＵＳ：超聲支氣管鏡檢查術(shù)；ＥＵＳ：超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)圖４肺癌活組織檢查流程圖污染和室內(nèi)小環(huán)境

10、污染。各種農(nóng)業(yè)、工業(yè)廢氣、粉塵、汽車尾氣等，可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病上升及心肺疾病死亡率的上升［１５?１６］。室內(nèi)污染也是導(dǎo)致肺癌發(fā)生不容忽視的原因，例如室內(nèi)烹飪?nèi)紵臒熋横尫诺拇罅勘讲④?，其可?dǎo)致肺癌發(fā)病率升高［１７］。３職業(yè)暴露：長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。對于發(fā)達(dá)國家的非吸煙人群而言，氡是僅次于被動吸煙的室內(nèi)致肺癌發(fā)生因素；另外，經(jīng)常接觸柴油廢氣者的肺癌發(fā)病率也會升高［１８］。４肺癌家族

11、史及既往腫瘤病史：這類人群往往可能攜帶有異常基因改變。在目前尚無可靠的肺癌基因篩查系統(tǒng)和公認(rèn)方法時，更應(yīng)關(guān)注患者的肺癌家族史及既往罹患腫瘤病史。有證據(jù)表明，一級親屬被診斷肺鱗狀細(xì)胞癌的個體患肺癌的風(fēng)險度明顯升高［１９］。５年齡：在我國，４５歲以下人群肺癌發(fā)病率相對較低，４５歲及以上呈現(xiàn)明顯增加趨勢［２０］。６其他：肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、塵肺等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人。肺支氣管慢性炎癥及肺纖維瘢痕病變在愈合過程中的鱗狀上皮

12、化生或增生可能發(fā)展成肺癌［２１］。（二）肺癌的臨床表現(xiàn)周圍型肺癌早期可無明顯癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。１原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：（１）咳嗽、咳痰［２２］：咳嗽是肺癌患者就診時最常見的癥狀，早期常表現(xiàn)為刺激性咳嗽，如果腫瘤增大影響到痰液引流，可繼發(fā)阻塞性肺炎。（２）痰血與咯血：由于腫瘤組織血管常較為豐富，部分患者腫瘤壞死可出現(xiàn)痰血，如果腫瘤侵襲較大血管，可引起咯血。（３）喘鳴、胸悶、氣急：呼吸氣流通過氣管受壓或部分

13、阻塞形成的狹窄處可引起喘鳴。對不明原因反復(fù)局部出現(xiàn)喘鳴者尤應(yīng)警惕。腫瘤壓迫可能導(dǎo)致肺呼吸面積減少、甚至引發(fā)胸腔積液，可表現(xiàn)為不斷加重的胸悶、氣急［２３］。突發(fā)胸悶、氣急者需排除肺栓塞的可能。（４）體重下降、乏力與發(fā)熱：腫瘤可能引起消耗、食欲不振等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力伴體重下降，腫瘤患者發(fā)熱以間斷中、低熱多見，合并感染時可有高熱。（５）胸痛：腫瘤侵犯壁層胸膜、肌肉神經(jīng)或骨組織時，疼痛可加重、持久并位置固定。肺上溝瘤位置較高，可能引起肩、胸背

14、部持續(xù)疼痛或出現(xiàn)腋下放射性疼痛［２３］。（６）聲音嘶?。憾嘁娪谝蚍伟┺D(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫或侵及左側(cè)喉返神經(jīng)而造成聲帶麻痹所致；而右側(cè)喉返神經(jīng)位置較高，多在右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可能出現(xiàn)［２３］。（７）吞咽困難：多見于腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫、侵犯食管。（８）上腔靜脈綜合征：多見于腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫、侵犯上腔靜脈。因血液不能順暢回流，可出現(xiàn)顏面、頸部及上肢腫脹和胸壁血管怒張。（９）膈肌麻痹：多見于腫瘤侵犯膈神經(jīng)而致其麻痹，可表７３９中華腫瘤雜志２