蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程ppt課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程,神經(jīng)內(nèi)科2017.04,1,定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10％,CT圖示 SAH,動脈瘤破裂致SAH,2,蛛網(wǎng)膜下腔出血,非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見且致死率極高的疾病，病因主要是動脈瘤，約占全部病例的85％左右，其他病因包括中腦周圍非動脈瘤性出血（PNSH）、血管畸形、硬腦膜動

2、-靜脈瘺（DAVF）、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。指南主要是針對非外傷性、動脈瘤性SAH制定的。,3,4,5,病死率與危險因素,病死率：SAH患者的預(yù)后很差，病死率高達45％，且存活者的殘障率也較高。影響病死率的因素可分為3類：患者因素、動脈瘤因素、醫(yī)療機構(gòu)因素。危險因素：動脈瘤發(fā)生的危險因素動脈瘤增大和形態(tài)改變的危險因素動脈瘤破裂的危險因素。,6,2015版SAH指南推薦意見(一）,（1）SAH病死率很高，應(yīng)該

3、盡快行腦血管檢查，以明確病因，及時治療（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）動脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH的獨立危險因素，濫用多種藥物，如可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）如果一級親屬中有2例以上動脈瘤性 SAH者，建議做CTA或MRA進行動脈瘤篩查（ III級推薦，C級證據(jù)）。,7,門急診診斷、評估,門急診醫(yī)師對突發(fā)頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作、眼瞼下垂、局灶性神經(jīng)功能缺損患者需提高警惕，排除外傷出血并立即

4、完善顱腦CT、CTA、MRI檢查。影像學(xué)檢查見蛛網(wǎng)膜下腔出血-----------------------------進入蛛網(wǎng)膜下腔出血流程臨床疑似而CT陰性，于完善腰穿檢查考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血----進入蛛網(wǎng)膜下腔出血流程,8,【臨床表現(xiàn)】 1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀 發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或

5、非尋常的嚴重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點： 頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病。,9,通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征 大約30%病例有惡心和嘔吐； 30%患者有頸部疼痛和僵硬； 15%有視覺改變，如視物模糊或雙影； 20%的有運動或感覺障礙； 疲乏、眩暈或意識喪失各20%。 約50

6、%患者會看醫(yī)生，但常被誤診。,10,3. SAH的典型臨床表現(xiàn) 90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失； 爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”； 12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)； 75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；,11,66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭

7、痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱； 33%以上患者存在短暫的意識喪失。,12,SAH診斷與鑒別診斷,突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征陽性及頭顱 CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈

8、高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結(jié)果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。SAH需要與腦膜炎、偏頭痛發(fā)作鑒別。此外，有些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，CT掃描有縱裂或橫竇區(qū)域的高密度影，容易誤判為SAH。,13,以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為

9、偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛。2）嘔吐：70%動脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。,14,3）意識改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。 5）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)

10、腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。,15,6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動脈瘤性SAH發(fā)病時有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作

11、后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。,16,病情評估與臨床分級,臨床分級可選用Hunt-Hess分級、改良Fisher量表（主要評估血管痙攣的風險、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等評分標準。預(yù)后評估可選用格拉斯哥預(yù)后評分，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）量表 以及動脈瘤性SAH入院患者預(yù)后（PAASH）量表評分。,17,Hunt和Hess分級法,分類 標準 0級

12、 未破裂動脈瘤 Ⅰ級 無癥狀或輕微頭痛，輕度頸項強直 Ⅱ級 中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng) 麻痹 Ⅲ級 嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強

13、 直或自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ級 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài),18,改良Fisher量表,19,WFNS與PAASH量表,20,影像學(xué)檢查與實驗室檢查,一般化驗檢查：肝、腎功能、心肌酶、凝血功能、心電圖、甲狀腺功能、血脂、血常規(guī)、定血型，備血。,21,1.顱腦CT　是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息： 1

14、）出血量和病情的嚴重程度 Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源　 ①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤； ②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤；,22,③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤； ④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動

15、脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷 外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。,23,CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。 1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%，

16、5d 80%，7d 50%。 國際合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后12 h內(nèi)行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct 小于30%可出現(xiàn)陰性。,24,CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認為CSF細胞總數(shù)達2000個以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度

17、影消失。 3）技術(shù)因素，如掃描層厚和移動偽影等； 4）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。,25,2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6 h，最好在12 h后進行。,26,CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點 損傷出血

18、 病理性出血三管試驗 逐漸變淡（個別無變化） 均勻一致放置試驗 可凝成血塊 不凝離心試驗 上層液無色 紅色或黃色潛血試驗 陰性 陽性細胞形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性）

19、 出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力 正常 常升高,27,3.腦血管造影 DSA 是檢測動脈瘤的金標準、費時、微創(chuàng)。動脈瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6 h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。 若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最

20、明確指征。,28,重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。 2周后行第2次動脈造影的指征： 1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；2）首次CT掃描顯示動脈瘤樣出血者；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時。,29,若CT提示可能為動脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋： 1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 2）

21、血管痙攣引起的血管變窄。 3）動脈瘤頸或整個囊血栓形成。 4）鄰近血腫的壓迫可使動脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤。 5）動脈瘤太小，在破裂時被破壞。若2-8周復(fù)查DSA或CTA、MRA，仍為陰性，也要注意隨訪！,30,MRA 對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達84%-100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)

22、現(xiàn)1個動脈瘤的敏感性為69%~100%，而檢測所有動脈瘤的敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%。CTA 敏感性為85%~98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強檢查危險：對比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強磁性銀夾、嚴重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。,31,2015版SAH指南推薦意見（二）a,推薦意見：(1)突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應(yīng)

23、高度懷疑SAH診斷(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(2)對可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。(3)當CT結(jié)果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進一步提供診斷信息(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(4)對于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無動脈瘤(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(5)在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,32,2015版SAH指南推薦意見（二）b,(6)動脈瘤介入治療后，同時再做血管造影，以判斷動脈瘤治療的效果(Ⅰ級推薦

24、，B級證據(jù))。(7)SAH評分有助于判斷預(yù)后及采取不同的治療手段。SAH早期應(yīng)該使用GCS等工具進行評價(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。Hunt－Hess量表簡單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時的參考。在預(yù)后評估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。,33,SAH監(jiān)測及一般處置,1、呼吸管理2、血壓管理3、絕對臥床、心電監(jiān)護4、水電解質(zhì)平衡5、并發(fā)癥,34,【治療】 原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。（

25、一）內(nèi)科處理1.安靜臥床　2.對癥處理　（1）降顱內(nèi)壓；（2）調(diào)控血壓；（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；（4）控制精神癥狀； （5）抗抽搐； （6）糾正低血鈉；3.防治再出血藥物的應(yīng)用　4.防治腦血管痙攣 5.腦脊液置換療法 （二）手術(shù)治療,35,2015版SAH指南推薦意見（三）,推薦意見：(1)注意保持呼吸道通暢(Ⅰ級推薦， B級證據(jù))。(2)注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓90 mmHg(Ⅰ級

26、推薦，C級證據(jù))。(3)重視心電監(jiān)護，采取積極的預(yù)防措施，保護心功能(Ⅱ級推薦， B級證據(jù))。(4)注意診治低鈉血癥(Ⅰ級推薦， B級證據(jù))。(5)空腹血糖需控制在10 mmol/L以下。(6)治療發(fā)熱，但是亞低溫(33 ℃)治療存在爭議。,36,動脈瘤介入和外科手術(shù)治療,一、動脈瘤介入治療：影響栓塞治療效果的因素為再出血率及栓塞是否完全。二、動脈瘤手術(shù)治療：手術(shù)治療能降低再出血風險。動脈瘤夾閉術(shù)的效果與夾閉是否完全有關(guān)。三、手術(shù)與

27、栓塞治療的比較1.病死率：兩組沒有明顯差異；2.致殘率：手術(shù)組高于介入組；3.再出血率：介入組為2.9%，手術(shù)組為0.9%；4.未完全性閉塞率及動脈瘤復(fù)發(fā)率：手術(shù)組均顯著低于介入組；5.手術(shù)時間：介入治療可在診斷性造影的同時進行，既節(jié)省時間也不會增加風險。介入治療組幾乎沒有術(shù)前出血。,37,介入or夾閉之流程要求,根據(jù)指南意見：適合夾閉手術(shù)且患者家屬要求者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行開顱夾閉手術(shù)，術(shù)后可行腰穿腦脊液置換或側(cè)腦室引流。適合介

28、入手術(shù)且患者家屬要求者行動脈瘤栓塞手術(shù)，術(shù)后可行腰穿腦脊液置換或側(cè)腦室引流。以上均于6~12個月后復(fù)查DSA，陰性隨訪；有復(fù)發(fā)或殘留，再走以上流程。,38,2015版SAH指南推薦意見（四）a,推薦意見：(1)外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風險(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(2)應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。(3)動脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討

29、后決定(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(4)對于同時適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。,39,2015版SAH指南推薦意見（四）b,(5)支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動脈瘤的因素(位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出)；支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應(yīng)的血腫存在，動脈瘤因素(后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤)，WFNS量

30、表評分為Ⅳ級和Ⅴ級的危重患者(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(6)早期治療可降低再出血風險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動脈瘤治療的有效性(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,40,預(yù)防再出血的藥物及其他治療,一、止血藥物：早期、短療程、足量的抗纖溶藥物止血治療能夠使患者早期再出血率從10.8%降至2.4%，且病死率也下降80%之多，但需注意增加腦梗死風險。二、其他措施：如絕對臥床、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等三、去除病因：預(yù)防再出血最根本

31、的措施是針對病因治療，去除動脈瘤等潛在的風險。,41,2015版SAH指南推薦意見（五）,推薦意見：(1)針對病因治療是預(yù)防再出血的根本措施(I級推薦，A級證據(jù))。(2)臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,42,血管痙攣的監(jiān)測,定義：腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈由于SAH后痙攣變細，影像學(xué)上可見相應(yīng)動脈遠端受累，腦血

32、流灌注減低。發(fā)生率：動脈瘤性SAH發(fā)生后，血管造影可發(fā)現(xiàn)30%～70%患者出現(xiàn)血管痙攣。臨床表現(xiàn)：類似腦梗死，可出現(xiàn)偏癱、感覺障礙、語言甚至意識障礙，血壓可能增高。判斷標準：見指南推薦意見。,43,2015版SAH指南推薦意見（六）a,推薦意見：(1)血管痙攣在出血后的3～5 d內(nèi)開始出現(xiàn)， 5～14 d達到高峰，2～4周后逐漸緩解。(2)新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動脈壓

33、增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生。,44,2015版SAH指南推薦意見（六）b,(3)DSA判斷血管痙攣的標準是：大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑小于1 mm，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑小于0.5 mm(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。(4)TCD判斷標準為：TCD平均流速超過120 cm/s或2次檢查增加20 cm/s與血管痙攣相關(guān)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,45,

34、血管痙攣的治療,治療血管痙攣的原則是通過控制顱內(nèi)壓、減少需氧量、增加腦血流量達到減輕缺血性損害的目的。,46,2015版SAH指南推薦意見（七）a,推薦意見：(1)常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動脈痙攣(Ⅰ級推薦， A級證據(jù))。(2)維持有效的循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血(Ⅰ級推薦， B級證據(jù))。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴張(Ⅲ級推薦， B級證據(jù))。,47,2015版SAH指南推薦意見（七）b,(3)動脈瘤治療后，如發(fā)生動

35、脈痙攣性腦缺血，可以誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時則不能進行(Ⅰ級推薦， B級證據(jù))。(4)如動脈痙攣對高血壓治療沒有反應(yīng)，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和(或)動脈內(nèi)注射血管擴張劑治療(Ⅲ級推薦， B級證據(jù))。,48,腦積水的治療,急性腦積水(<72 h內(nèi)腦室擴張)發(fā)生率在15%～87%，臨床評分或Fisher量表評分較差的病例更易出現(xiàn)急性腦積水。約1/3的急性腦積水患者沒有癥狀，大約1/2的患者在24 h內(nèi)腦積水會自

36、發(fā)緩解。但如果腦積水導(dǎo)致病情惡化或有腦疝風險，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療，使顱內(nèi)壓維持在10～20 mmHg。,49,2015版SAH指南推薦意見（八）,推薦意見：(1)伴第三、四腦室積血的急性腦積水患者可考慮行腦室引流(Ⅰ級推薦， B級證據(jù))。(2)伴有癥狀的慢性腦積水患者可行臨時或永久的腦脊液分流術(shù)(Ⅰ級推薦， C級證據(jù))。,50,癲癇樣發(fā)作的治療,SAH后癲癇樣發(fā)作與動脈瘤破裂有關(guān)，發(fā)生率約為6%～26%。大多數(shù)發(fā)作

37、發(fā)生于就診之前，在入院后予抗癲癇藥物治療后則幾乎不發(fā)作，遲發(fā)性癲癇約占7%。相關(guān)因素包括大腦中動脈動脈瘤、出血的厚度、伴發(fā)實質(zhì)血腫、再出血、腦梗死、評分差以及有高血壓病史。SAH患者也可表現(xiàn)為無陣攣性癲癇。介入治療患者癲癇發(fā)生率更低。,51,2015版SAH指南推薦意見（九）,推薦意見：(1)有明確癲癇發(fā)作的患者必須用藥治療，但是不主張預(yù)防性應(yīng)用(Ⅱ級推薦， B級證據(jù))。(2)不推薦長期使用抗癲癇藥物(Ⅲ級推薦， B級證據(jù))。但對既

38、往有癲癇、腦出血、腦梗死、大腦中動脈動脈瘤破裂的癲癇樣發(fā)作的高風險人群，可考慮長期使用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦， B級證據(jù))。,52,SAH預(yù)后與病因\年齡\動脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動\合并癥\及時手術(shù)療有關(guān)，10%--50%的SAH死于首次發(fā)作, 滿5年的生存率為50%--85%。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈血管畸形的預(yù)后為差，不能找到原因的SAH預(yù)后為好。原因不明的SAH的遠期預(yù)后研究，高血壓組的

39、生存率明顯底于正常血壓組。,預(yù)后,53,【預(yù)后】 SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床 診斷性檢查入院時意識水平（昏迷71%vs11%） 低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時間（小于3d） CT掃描異常年齡（大于65）

40、 彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性） 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認識到滲漏 占位效應(yīng)(52%vs23%) 腦積水入

41、院時有局限性神經(jīng)體征 再出血伴有嚴重的共存性疾病如高血壓 血管造影有CVS TCD示血流速度增快

42、 ACA/VBA的動脈瘤 巨大動脈瘤,54,渡過首次SAH發(fā)作的病人，5%--30%發(fā)生第二次SAH，死亡率達到30%--60%。1/3以上的復(fù)發(fā)存活者會第三次發(fā)作。復(fù)發(fā)SAH的死亡率和再出血率都高于首次發(fā)作。顱內(nèi)動脈

43、瘤于破裂后2周內(nèi)再破裂的危險最大。但也有遲至15—20年復(fù)發(fā)的。,預(yù) 后,55,預(yù)后,預(yù)后差見于: 發(fā)病時意識模糊&昏迷\高齡 收縮壓高\出血量大 大腦前A&椎-基底A大動脈瘤,56,動脈瘤性SAH死亡率高 約12%患者到達醫(yī)院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半數(shù)存活者遺留永久殘疾, 常見認知功能障礙 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日 90%的顱內(nèi)動靜脈畸形(AVM)