中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)科研資料審查表（科研

1、表格編號(hào)：SFSQ0402.0中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)倫理審查申請(qǐng)表醫(yī)療新技術(shù)倫理審查申請(qǐng)表倫審（技）第倫審（技）第號(hào)醫(yī)療新技術(shù)名稱醫(yī)療新技術(shù)名稱申請(qǐng)科室申請(qǐng)科室申請(qǐng)類別申請(qǐng)類別診斷技術(shù)□診斷技術(shù)□治療技術(shù)□治療技術(shù)□護(hù)理技術(shù)或方法□護(hù)理技術(shù)或方法□手術(shù)方式□手術(shù)方式□其他其他:────項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式（電話聯(lián)系方式（電話郵箱）箱）項(xiàng)目相關(guān)人員資質(zhì)：項(xiàng)目相關(guān)人員資質(zhì)：科室科室姓名姓名技術(shù)職稱技術(shù)職稱

2、承擔(dān)任務(wù)承擔(dān)任務(wù)專項(xiàng)資格證名稱專項(xiàng)資格證名稱備注備注臨床專家討論意見(jiàn)臨床專家討論意見(jiàn)項(xiàng)目起止時(shí)間項(xiàng)目起止時(shí)間項(xiàng)目涉及的主要倫項(xiàng)目涉及的主要倫理問(wèn)題理問(wèn)題項(xiàng)目簡(jiǎn)介項(xiàng)目簡(jiǎn)介報(bào)送資料(申請(qǐng)人提供)倫理審查申請(qǐng)表：有□倫理審查申請(qǐng)表：有□無(wú)□無(wú)□倫理審批件：倫理審批件：項(xiàng)目實(shí)施方案：有□項(xiàng)目實(shí)施方案：有□無(wú)□無(wú)□知情同意書(shū)：有□知情同意書(shū)：有□無(wú)□無(wú)□風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案：有□有□無(wú)□無(wú)□醫(yī)療新技術(shù)的科研批文醫(yī)療新技術(shù)的科研批文任務(wù)書(shū)：任務(wù)書(shū)：有