醫(yī)學(xué)科研概述

1、醫(yī)學(xué)科研概述,,一 、 概念科學(xué)研究: 聯(lián)合國(guó)科教文組織（UNESCO）指出，科學(xué)研究是指任何在旨在增進(jìn)已有的科學(xué)知識(shí)，并使之能在實(shí)際中應(yīng)用的、系統(tǒng)的、創(chuàng)造性的工作。醫(yī)學(xué)科研：旨在增進(jìn)已有的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，探索醫(yī)學(xué)中的未知，創(chuàng)造醫(yī)學(xué)新知識(shí)，新技術(shù)的工作。具體說(shuō)，醫(yī)學(xué)科研是研究人體正常生理、病理、健康與疾病的科學(xué)。,,,二、醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn),1.倫理性 以人類疾病為研究方向，受倫理道德的約束；（紐倫堡法典）（赫爾辛基宣言）赫

2、爾辛基宣言中指出：“凡涉及人的生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，必須遵循科學(xué)的原則。應(yīng)建立在足夠的實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及科學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上?！?2.復(fù)雜性,臨床研究的對(duì)象是病人，因其個(gè)體之間的生理特點(diǎn)、心理狀態(tài)、文化水平及所處的自然和社會(huì)環(huán)境不同，疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)也會(huì)因人而異。,,3.多學(xué)科交叉綜合性 4.微觀研究與宏觀研究相結(jié)合性,,5.研究結(jié)果突出社會(huì)公益性,三、 臨床醫(yī)學(xué)科研的研究?jī)?nèi)容,1. 疾病診斷：,,,金標(biāo)準(zhǔn),特定人群

3、,,病人,非病人,,,,,,,,,,,,,,,待評(píng)價(jià)的診斷方法,,,,,評(píng)價(jià)指標(biāo),陽(yáng)性,陰性,陽(yáng)性,陰性,,2. 療效評(píng)價(jià):,,,(1）、英國(guó)1976年對(duì)藥物療效作了調(diào)查，結(jié)果2657種制劑里，被認(rèn)為不合格的有35%(2）、美國(guó)16500種自稱為有效的藥物中，只有434種是與其說(shuō)明相符的。(3)、在肝硬化病人中做門腔靜脈分流術(shù)既往被認(rèn)為是有效的，但經(jīng)設(shè)置對(duì)照加認(rèn)比較后，發(fā)現(xiàn)此種手術(shù)與對(duì)照組相比，實(shí)際上縮短了病人的壽命。(4)、多

4、年來(lái)，認(rèn)為孕婦注射雌激素能預(yù)防流產(chǎn)。而英國(guó)一項(xiàng)研究表明，注射雌激素與注射安慰劑者的流產(chǎn)發(fā)生率并無(wú)顯著差別。反而發(fā)現(xiàn)注射雌激素保胎的孕婦所生女兒中有多人患了陰道腺癌。,,3. 探討病因： 正確地認(rèn)識(shí)疾病的病因是選擇特異診斷，進(jìn)行特異性防治的基礎(chǔ)。對(duì)疾病的病因探索是醫(yī)學(xué)學(xué)科研究的重要領(lǐng)域。,,,,90％～100％的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，OR>10感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10 幽

5、門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在發(fā)展中國(guó)家較高（可達(dá)50％以上），該病患病率亦較高北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染，也沒(méi)有十二指腸潰瘍發(fā)生,,4.疾病預(yù)后的研究,,,疾病將會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？病情是否嚴(yán)重？能否治愈？有無(wú)特效療法？該病發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大？不良結(jié)局多在什么時(shí)候會(huì)發(fā)生？能否以留后遺癥？還能生存多久？,臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題,,5. 臨床決策分析 為了提高臨床決策的科學(xué)性

6、，必須以各種概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，以策略論和概率論的理論為指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)一定的分析，計(jì)算，使復(fù)雜的臨床問(wèn)題數(shù)量化，才有可能選出最佳行動(dòng)方案，這就是臨床決策分析。如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，患者5年存活率并無(wú)明顯變化。,,6. 循證醫(yī)學(xué)是認(rèn)真、明確和科學(xué)地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，對(duì)患者做出的醫(yī)療決策。,,EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確

7、定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來(lái)進(jìn)行。,,,藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。,臨床證據(jù)---β受體阻滯劑與充血性心力衰竭,,,曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個(gè)多中心臨床試驗(yàn)：歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn) ，有

8、80個(gè)中心，1150例患者參加；北美頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)，有50個(gè)中心，659例患者參加；美國(guó)退伍軍人醫(yī)療中心試驗(yàn)(VA)，有50個(gè)中心，189例患者參加。 這幾個(gè)多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。,臨床證據(jù)---頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低 缺血性腦卒中的發(fā)生率,,,HOT, Hypertension Optimal Tr

9、eatment該試驗(yàn)是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究，研究目的是為了尋找一個(gè)最佳的降壓水平，即血壓降到一個(gè)怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險(xiǎn)性降到最低。HOT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)較以往的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個(gè)合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。,臨床證據(jù)---高血壓最佳治療方案（HOT- PLendil隨機(jī)試驗(yàn)),,HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意

10、的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過(guò)有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來(lái)達(dá)到。,,,過(guò)去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的

11、發(fā)生率。1987~1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對(duì)象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對(duì)照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國(guó)隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。,臨床證據(jù)---心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī) 應(yīng)用I類抗心律失常藥,,,阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭(zhēng)論。歐美

12、等多國(guó)組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無(wú)疑大大提

13、高。,臨床證據(jù)---阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效,,,對(duì)3個(gè)關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗(yàn)的逐個(gè)病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30％，并使總病死率下降13％，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。,臨床證據(jù)---胺碘困對(duì)惡性心律失常的預(yù)防作用,7.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),(1).成本效果分析 是將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)每個(gè)方案的成本與

14、效果相聯(lián)系進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。,,(2). 成本效益分析： 是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)每個(gè)方案的成本與效益相聯(lián)系進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。,,(3). 成本效用分析： 將各個(gè)規(guī)劃或衛(wèi)生活動(dòng)實(shí)施方案的成本與效用相聯(lián)系起來(lái)考慮，從而比較、評(píng)價(jià)和選擇各種不同的方案，如生活質(zhì)量效用值、質(zhì)量調(diào)整生命年。,,8 、 其他方面： 如偏倚、機(jī)遇、臨床不一致性和臨床依從性等。,四. 醫(yī)學(xué)科研的分類,,醫(yī)學(xué)科研的分類,,1. 橫斷面研

15、究： 為一個(gè)時(shí)間斷面上的研究，研究對(duì)象包括確定的人群中所有的個(gè)體或這個(gè)人群的一個(gè)代表性的樣本，通常暴露信息和疾病信息同時(shí)確定，是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上人群疾病與暴露情況的“快照”。 包括普查、 隨機(jī)抽樣調(diào)查和非隨機(jī)抽樣調(diào)查。,,2. 生態(tài)學(xué)研究： 如果進(jìn)行一項(xiàng)研究，分析單位不是個(gè)人而是一組人，這樣的研究叫做生態(tài)學(xué)研究。研究的人群組可以是 學(xué)校的班級(jí)、工廠、城鎮(zhèn)，甚至國(guó)家的整個(gè)人群，唯一的要求是要有所研究人群暴露和

16、疾病的兩類信息，借以比較各組人群中暴露與疾病是否相關(guān)，因此又叫相關(guān)性研究。,3. 疾病監(jiān)測(cè)（Surveillance of disease）,指長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病動(dòng)態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過(guò)分析將信息上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。傳染病監(jiān)測(cè)：WHO規(guī)定國(guó)際監(jiān)測(cè)傳染病為流感、脊灰、瘧疾、流行性斑疹傷寒和回歸熱5種。我國(guó)又增加了登革熱。,,非傳染病監(jiān)測(cè)：慢性病的發(fā)病和死亡水平的變化情況及主要的危險(xiǎn)因素等。

17、其他衛(wèi)生問(wèn)題的監(jiān)測(cè)：如環(huán)境監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，計(jì)劃生育監(jiān)測(cè)等。,,4. 臨床試驗(yàn)（Clinical trials）以臨床患者的為研究對(duì)象，采用隨機(jī)原則將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組人為地給予某種干預(yù)措施，即某種新藥或某種療法，而對(duì)照組不給予研究的新藥或給傳統(tǒng)的醫(yī)療措施或給安慰劑，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察后，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)藥物的效果或不良反應(yīng)。 例如，上世紀(jì)60年代的反應(yīng)停事件。,,5. 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（Fie

18、ld trials）,,,是以自然人群作為研究對(duì)象，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，接受干預(yù)措施的基本單位是個(gè)人，用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 如乙肝疫苗的效果。,,6. 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（Community Intervention trial）是以自然人群作為研究對(duì)象，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行研究，接受干預(yù)措施的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞單位，用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 如

19、水加氟預(yù)防齲齒,,7. 理論流行病學(xué)（theoretical epidemiology）是利用流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型，或用電子計(jì)算機(jī)仿真進(jìn)行理論研究。,,五. 臨床科研的方法學(xué)（DME）設(shè)計(jì)（Design）測(cè)量（Measurement）評(píng)價(jià)（Evaluation）,,(一). 設(shè)計(jì)1. 抉擇合理的設(shè)計(jì)方案,,2. 研究對(duì)象的正確診斷 研究對(duì)象一定要符合臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還

20、要確定研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。,,3. 標(biāo)本的來(lái)源與樣本含量的估算病人的來(lái)源可以是醫(yī)院就診的病人，也要以從患病群體中做隨機(jī)抽樣。 樣本含量大小要適當(dāng)。 樣本太小，研究結(jié)果達(dá)不到要求，樣本太大將消耗過(guò)多的資源。,,4. 試驗(yàn)措施要有創(chuàng)新性，有效性以及安全性。5. 要設(shè)立對(duì)照組,,6.. 確定試驗(yàn)觀察的期間要合適 要根據(jù)試驗(yàn)終點(diǎn)的設(shè)計(jì)指標(biāo)而定，如終點(diǎn)指標(biāo)是痊愈、死亡、有效、無(wú)效等。根據(jù)大多數(shù)

21、試驗(yàn)對(duì)象預(yù)期達(dá)到終點(diǎn)需要的時(shí)間即定為試驗(yàn)觀察期間，它的確定要有生物學(xué)及臨床的預(yù)試驗(yàn)依據(jù)，觀察期過(guò)短易致假陰性結(jié)束，過(guò)長(zhǎng)也可致資源浪費(fèi)。,,7. 注意盲法方法的合理應(yīng)用，避免測(cè)量性偏倚，干擾研究測(cè)試的真實(shí)性。,,8. 防止混雜因素對(duì)研究的影響。設(shè)計(jì)時(shí)采取研究對(duì)象分組時(shí)的配對(duì)，如性別或年齡的配對(duì)，以消除年齡或性別對(duì)觀測(cè)結(jié)果的混雜性影響。 此外，也可以進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)處理。,,9. 限制機(jī)遇因素（By Chance）對(duì)研究結(jié)果

22、的影響。 在設(shè)計(jì)中常限制a錯(cuò)誤不超過(guò)5%，B錯(cuò)誤至多不超過(guò)20%，一般的10%以宜。10. 要正確地應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法,,(二).測(cè)量1.指標(biāo) （1）計(jì)量資料（2）計(jì)數(shù)資料 (3）等級(jí)資料,,2. 注意事項(xiàng)：（1）試驗(yàn)的措施一定要有反應(yīng)性和可度量性。 試驗(yàn)性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀的反應(yīng)出來(lái)，并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)度量。,,（2）測(cè)量

23、的方法有良好的敏感性和特異性； 當(dāng)致病或治療效應(yīng)發(fā)生后，采用的測(cè)量方法要有良好的敏感性和特異性，否則有發(fā)生漏診或誤診錯(cuò)誤的危險(xiǎn)。,,（3）測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確,,測(cè)量臨床效應(yīng)的指標(biāo)有計(jì)量的，計(jì)數(shù)的和等級(jí)的，這些指標(biāo)所獲得的數(shù)據(jù)及程度，都要注意臨床意義。對(duì)于任何測(cè)量指標(biāo)的結(jié)果判斷應(yīng)有公認(rèn)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，如有效、無(wú)效以及惡化等。,,(三). 評(píng)價(jià)（evaluation）1.真實(shí)性（1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科

24、學(xué)性：是否采用了最佳的設(shè)計(jì)方案，例如治療性研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（2）對(duì)照組的有無(wú)及設(shè)置是否恰當(dāng)。（3）研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠，納入排除標(biāo)準(zhǔn)如何。,,(4）樣本量是否足夠。（5）組間重要基線狀況是否可比。（6）有無(wú)相關(guān)偏倚因素存在以及是否采取相應(yīng)的防止措施。,,(7).依從性。（8）對(duì)科研資料所采用的整理、統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)。,,2. 臨床的重要性（1）臨床意義的評(píng)價(jià)：如病死率、生存率、治愈率等（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性

25、檢驗(yàn),,3. 實(shí)用性（1）分析研究成果有無(wú)實(shí)用價(jià)值，有多大實(shí)用價(jià)值。 (2）利弊比有多大。（3）在什么醫(yī)療環(huán)境下可以使用或推廣。,,4. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：（1）成本效果分析（CEA）:是將成本和效果結(jié)合在一起考慮，不僅研究衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療措施的成本，同時(shí)研究衛(wèi)生規(guī)劃的成本，它測(cè)定某項(xiàng)措施的凈成本以及成本消耗后的效果。,,如：對(duì)終末期尿毒癥患者每延長(zhǎng)一個(gè)壽命年的成本，使用連續(xù)腹膜透析為33400美元，而在醫(yī)院做血液透析為48

26、700美元，由此可見，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析連續(xù)性腹膜透析優(yōu)于血液透析。,,(2). 成本一效用分析（cost-utility analysis,CUA）研究結(jié)果表明，腎移植項(xiàng)目每獲得一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）花費(fèi)的成本為4710英磅，而抗高血壓治療預(yù)防卒中為940英磅/QALY，結(jié)論是后者的經(jīng)濟(jì)效果好。,,（3）成本-效益分析（Cost-benefit analysis，CBA）是將醫(yī)療服務(wù)的成本和效果都用貨幣單位來(lái)表示，用相同的單位

27、來(lái)分析所花的成本是否值得，常用效益成本比或凈效益來(lái)表示。,,以泌尿道感染的預(yù)防為例，將以往每年有2次以上的尿路感染的患者分為兩組，一組給予復(fù)方SMZ預(yù)防，另一組給予安慰劑，治療組發(fā)作次數(shù)0.15次/年，對(duì)照組感染發(fā)作為3次/年，每年抗感染的治療費(fèi)用為126元/人，而預(yù)防給藥費(fèi)用僅85元/人。,,以人為單位，成本效益分析如下：預(yù)防費(fèi)用：85元效益：126X（3-0.15）＝359元效益一成本比：359/85＝4.2凈效益：359-