崗前培訓(xùn)內(nèi)容

1、微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送,金秀縣人民醫(yī)院感控科,主要內(nèi)容,血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送大便培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送手術(shù)切口與軟組織感染標(biāo)本采集與運(yùn)送胸水標(biāo)本如何送檢化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本采集與運(yùn)送穿刺液標(biāo)本采集與運(yùn)送眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本采集與運(yùn)送,世界人口死因 感染性疾?。?5％ 抗生素時(shí)代，感染仍是人類健康的主要“殺手”,高死亡率原因,新現(xiàn)傳染?。航?0年，已有近30種新的病原

2、生物，其中包括HIV、 SARS、禽流感和各種新型肝炎病毒等引起的各種疾病。再現(xiàn)傳染病：以往已被認(rèn)為得到很好控制的傳染病，如結(jié)核、登革熱等的流行和傳播又重新抬頭。,低免疫人群急劇上升：艾滋病、移植醫(yī)學(xué)國(guó)際間交通的快速便捷使得當(dāng)今疾病傳播無(wú)國(guó)界的概念。氣候變暖，人口快速增長(zhǎng)，都市化進(jìn)程加快，伴隨人口密度和人口流動(dòng)增加，清潔水源不足和衛(wèi)生設(shè)施的不完善，以及生態(tài)破壞造成人與媒介生物接觸機(jī)會(huì)增多（動(dòng)物微生物向人類的襲擊）等。人類還沒(méi)有足夠

3、的能力戰(zhàn)勝病原體。病原微生物的耐藥性產(chǎn)生的速度已超過(guò)新型抗生素發(fā)明的速度（細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展)。,提高感染樣本送檢率 加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 關(guān)注細(xì)菌性疾病的病原學(xué)診斷，已成為臨床工作者、臨床微生物與微生物工作者、藥學(xué)家和從事感染控制的工作者共同關(guān)注的熱門焦點(diǎn)。,成功治療感染癥的因素?成功分離病原菌 –標(biāo)本收集、運(yùn)送、保存 –標(biāo)本處理方法 –檢驗(yàn)技師專業(yè)知識(shí)?醫(yī)師判讀病原菌培養(yǎng)結(jié)果

4、?選擇適當(dāng)治療方法 正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采集。,標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最最重要的關(guān)鍵? 由于標(biāo)本的采集和運(yùn)送常由護(hù)士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問(wèn)題所在之處，造成的后果是:?臨床醫(yī)生最不能接受的問(wèn)題:陽(yáng)性率低,臨床醫(yī)生要合理用好兩種數(shù)據(jù),1. 本地區(qū)、本單位病原流行病學(xué)資料，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。（微生物室、院感科、臨床科室）2.藥敏試驗(yàn)報(bào)告，糾正經(jīng)驗(yàn)用

5、藥。 重視病原學(xué)檢查,盡可能在應(yīng)用抗菌藥物之前留取標(biāo)本送檢。以提高病原學(xué)診斷率,為選藥和調(diào)整藥物提供依據(jù)。,國(guó)內(nèi)微生物標(biāo)本的采集目前存在的問(wèn)題 ： 標(biāo)本送檢率低 從全國(guó)來(lái)看，抗感染治療前，送檢相關(guān)標(biāo)本可能只占應(yīng)送標(biāo)本的一半左右，與抗菌藥物應(yīng)用率之高形成鮮明的反差。一些醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性治療受挫后方送標(biāo)本，此時(shí)已失去陽(yáng)性培養(yǎng)的機(jī)會(huì)。 標(biāo)本有缺陷 正確收集各種臨床標(biāo)本，關(guān)注特檢標(biāo)本采樣與送檢的方法和條件，是完成病原學(xué)診

6、斷的先決條件。,微生物讓人類步步為營(yíng)，我們應(yīng)該追求：“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”“針對(duì)性病原學(xué)治療”　正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！,標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性,正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽(yáng)性率的高低，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可導(dǎo)致假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供重要的

7、臨床感染信息的基礎(chǔ)。好的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升實(shí)驗(yàn)室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。,及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查（早期采集）在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本（早期采集）采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（無(wú)菌采集） 采樣后立即送檢標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑（無(wú)菌采集） 不能用棉拭子送檢，宜用運(yùn)送培養(yǎng)基送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康?微生物標(biāo)本采集與運(yùn)送原則,如何提高細(xì)菌陽(yáng)性檢出率,標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本

8、的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境,,,二、標(biāo)本的處理,一些對(duì)環(huán)境敏感的細(xì)菌如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血桿菌等應(yīng)保溫并立即送檢厭氧性標(biāo)本應(yīng)放在專門的運(yùn)送瓶或試管內(nèi)運(yùn)送，有時(shí)可直接用抽取標(biāo)本的注射器運(yùn)送。,其他所有的標(biāo)本采集后最好在2h之內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。若不能及時(shí)送檢，標(biāo)本應(yīng)置于一定環(huán)境中保存，如支氣管洗液、心包液、痰、尿等標(biāo)本應(yīng)保存在4℃環(huán)境中，腦脊液等則要在25℃保存?；颊邩?biāo)本中可能含有大量致

9、病菌，不管標(biāo)本運(yùn)送距離遠(yuǎn)近，都必須注意安全防護(hù)。標(biāo)本切勿污染容器的瓶口和外壁，容器必須包裝好，防止送檢過(guò)程中倒翻或碰破流出。,,最有價(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目,血液培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 膿液培養(yǎng) 痰液培養(yǎng) 糞便培養(yǎng) 尿液培養(yǎng)生殖道標(biāo)本培養(yǎng)厭氧標(biāo)本培養(yǎng)其他無(wú)菌體液培養(yǎng),一、血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送,血培養(yǎng)是進(jìn)行血流感診斷的最佳手段,,,法國(guó)生物梅里埃 BacT-ALERT 3D120 血培養(yǎng)儀,血培養(yǎng)概念:,采集患者的血液或無(wú)菌體液標(biāo)

10、本,送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢測(cè).檢測(cè)原本無(wú)菌的血液及體液中是否有細(xì)菌存在.如有細(xì)菌,則極有可能為致病的細(xì)菌.進(jìn)一步進(jìn)行鑒定/藥敏試驗(yàn).,,,完整的血培養(yǎng)過(guò)程,醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑護(hù)理人員收集送檢樣本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級(jí)報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,目前血培養(yǎng)的問(wèn)題：,采血時(shí)機(jī)不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療,“只有在發(fā)熱時(shí)，才需要

11、進(jìn)行血培養(yǎng)?！?————關(guān)于血培養(yǎng)指征,想采就采,？,答 案：血培養(yǎng)的指征,當(dāng)懷疑血流感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)白細(xì)胞增多（ ＞10,000/ul），粒細(xì)胞減少（ ＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快,“何時(shí)采血進(jìn)行血培養(yǎng)，無(wú)特殊時(shí)間要求。

12、”,———關(guān)于采血時(shí)機(jī),？,答 案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng),,,,,細(xì)菌量,體溫,時(shí)間,上升幅度,采血部位,通常采血部位為肘靜脈。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血為宜。對(duì)疑為細(xì)菌性骨髓炎或傷寒患者，在病灶或者髂前（后）上棘處嚴(yán)格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培養(yǎng)。,,常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置

13、中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請(qǐng)參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。,“為減輕患者痛苦，只從一個(gè)穿刺部位采一份血液標(biāo)本即可。”,———關(guān)于采血套數(shù)及部位,？,基本概念,成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，

14、但仍需從多個(gè)部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。,采血套數(shù),Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,,,表皮葡萄球菌的臨床意義,2－

15、3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,,,采集1套無(wú)法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,答 案 ：關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本 多個(gè)穿刺部位采血。因多部位同時(shí)發(fā) 生污染的幾率較小，便于對(duì)結(jié)果進(jìn)判斷 要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三

16、套血培養(yǎng)。,“兩套血培養(yǎng)采集間隔無(wú)特殊要求?！?——— 關(guān)于采血間隔,？,答案：關(guān)于標(biāo)本采集間隔時(shí)間,5.血培養(yǎng)次數(shù)和采血時(shí)間只要懷疑血液細(xì)菌感染，應(yīng)即刻采集。采血培養(yǎng)應(yīng)該盡量在使用抗菌藥物之前進(jìn)行，在1h內(nèi)采集2～3次做血培養(yǎng)。 對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5～1h 采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進(jìn)行。入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d，每天采2 份?？梢杉?xì)菌性心內(nèi)膜炎，在1到2小時(shí)內(nèi)采集3份血

17、標(biāo)本，如果24小時(shí)后陰性，再采集3份以上標(biāo)本,“每瓶采集多少血液無(wú)特殊要求?！?——— 關(guān)于采血量,？,采血量(ml)與檢出率的關(guān)系,,Overall,血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％,但并非越多越好，超過(guò)一定數(shù)量的采血量會(huì)稀釋培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)的肉湯，使肉湯無(wú)法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：5－1：10,答 案：關(guān)于采集血液量,采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本

18、2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－5ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染,先采生化、凝血標(biāo)本，再采血培養(yǎng)標(biāo)本。”,———關(guān)于各種血液標(biāo)本的采集順序,？,血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。污染率的指標(biāo)是 < 3%

19、 （100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染。）,答案：采各種血液標(biāo)本的先后順序,“消毒的重點(diǎn)是足夠量的消毒劑。”,———關(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒,？,皮膚消毒,要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，碘酊的作用時(shí)間不能少于30秒，碘伏的作用時(shí)間則需要1.5～2分鐘。對(duì)年齡小于2個(gè)月的新生兒，需使用70%的酒精進(jìn)行皮膚消毒。消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果。,皮膚消毒,確定采血部位：用碘伏消毒液原液局部擦試2遍

20、，作用至少2分鐘，穿刺部位消毒時(shí)由里向外涂圓圈擦拭，圓圈直徑大于5cm穿刺前讓采集部位風(fēng)干；不能再觸摸穿刺處?kù)o脈,生物梅里埃 菌血癥診斷護(hù)士版,培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備,檢查培養(yǎng)瓶的表面、培養(yǎng)基。確保培養(yǎng)瓶在效期內(nèi)無(wú)滲漏、破裂或明顯的污染；確保培養(yǎng)液清澈取下頂部保護(hù)性的彈性帽蓋 注意：內(nèi)部的隔膜蓋并非無(wú)菌的，必須進(jìn)行消毒 用70%的酒精或碘溶液消毒隔膜蓋，接種前干燥1分鐘,培養(yǎng)瓶的消毒程序：,1、去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2、75%酒精消毒

21、血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3、自然待干。4、將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。5、 顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集,,靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶加樣,使用針頭和注射器的方法抽取適量血液直接注入血培養(yǎng)瓶中使用注射器刻度控制正確的標(biāo)本體積,血管導(dǎo)管尖（intravascular catheter tips ）及腹膜透析導(dǎo)管（peritoneal dialysis catheters ）培養(yǎng)是監(jiān)測(cè)血流感染源方法之一先經(jīng)導(dǎo)管取血20ml進(jìn)行血培養(yǎng)導(dǎo)管

22、周圍的皮膚消毒步驟，然后以無(wú)菌剪刀取下約5公分長(zhǎng)度導(dǎo)管尖，置于無(wú)菌容器中送檢再由靜脈端抽血進(jìn)行另外一套血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室將導(dǎo)管尖于培養(yǎng)基上滾動(dòng)數(shù)次后進(jìn)行半定量培養(yǎng)，如果菌落數(shù)大于15 CFU/Tip以上或定量肉湯培養(yǎng)（超聲法）菌落數(shù)大于100 CFU/Tip以上，表明導(dǎo)管上存在細(xì)菌定植,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷與處理實(shí)用指南ＩＤＳＡ.2009,血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)標(biāo)本采集和培養(yǎng)示意圖,,確診ＣＲＢＳＩ需要至少一份經(jīng)皮采

23、樣血液培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出同一種微生物，或兩份血液培養(yǎng)（一份采自導(dǎo)管，另一份采自外周靜脈，并滿足以下要求定量血培養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管血培養(yǎng)菌落數(shù)是靜脈血液培養(yǎng)菌落數(shù)的至少多三倍即為ＣＲ-ＢＳＩ導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早至少２小時(shí)即為ＣＲ-ＢＳＩ標(biāo)本留取應(yīng)當(dāng)在抗微生物治療開(kāi)始前進(jìn)行,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷,“培養(yǎng)瓶未使用時(shí)，需要冷藏或冷凍。”,———關(guān)于培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存溫度,？,不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可

24、，溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,答案：關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存溫度,“加入標(biāo)本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，可以冷藏或放入35℃的溫箱。”,———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢,？,培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的溫箱 。過(guò)夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期，從而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)期。,答案：關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢,血培養(yǎng)標(biāo)本

25、的運(yùn)送,要求：采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。 標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后,需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。,嬰幼兒的血培養(yǎng),不必像成年患者一樣采取2至3套血培養(yǎng)瓶由于嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見(jiàn)，建議只采取一瓶需氧瓶進(jìn)行培養(yǎng)對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過(guò)患者總血量的1％,成年病人:鏈球菌心內(nèi)膜炎： 1 to 30 organisms / mL葡萄球菌心內(nèi)膜炎： 1 to 20 organisms /

26、mL革蘭氏陰性菌血癥： 少于1 to 10 organisms / mL革蘭氏陽(yáng)性菌血癥： 1 to 300 organisms /mL幼兒病人:革蘭氏陰性菌血癥： 5 to 1000 organisms / mL75% 幼兒菌血癥病人血液有> 100 organisms / mL 所以采血量一定要足夠！,菌血癥病人血中細(xì)菌濃度,血培養(yǎng)中需氧瓶與厭氧瓶的分配,對(duì)于常規(guī)的血培養(yǎng)，建議采取包括需氧和厭氧的

27、一套血培養(yǎng)瓶當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行需氧瓶的培養(yǎng)一套完整的血培養(yǎng)應(yīng)該包括（需氧+厭氧）X2個(gè)部位,腸膿毒癥、女性生殖道感染、褥瘡及呼吸道來(lái)源的感染患者入住ICU或近期做過(guò)腹部外科手術(shù)的患者嚴(yán)重?zé)齻屯鈧幕颊甙橛袊?yán)重心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、移植 和免疫抑制的患者新生兒、兒科及老年患者其他有厭氧菌感染高危因素或臨床高度懷疑有厭 氧菌感染的患者,下列情況必須常規(guī)做厭氧血培養(yǎng),厭氧瓶在血流

28、感染診斷中的意義 倪語(yǔ)星,血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收,瓶子上帖的標(biāo)簽錯(cuò)誤或未帖標(biāo)簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。,培養(yǎng)基的選擇,推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細(xì)菌的分離率和分離速度，但同時(shí)也會(huì)增加污染菌的檢出率。,二、血液中常見(jiàn)的病原體,痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送,我國(guó)痰培養(yǎng)現(xiàn)狀,標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報(bào)告速度慢感染菌與污染菌不易

29、區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距,關(guān)于咳痰標(biāo)本,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本 取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)無(wú)痰可用3％～5％NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀

30、出現(xiàn)改變懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢,為什么要進(jìn)行痰標(biāo)本質(zhì)量控制,錯(cuò)誤的標(biāo)本處理和報(bào)告將導(dǎo)致誤診和不恰當(dāng)?shù)闹委?，特別是常規(guī)痰標(biāo)本中半數(shù)以上存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象，唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml，途經(jīng)口咽部的咳痰不可避免地受到污染因此送至微生物室的標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真處理，減少標(biāo)本錯(cuò)誤和標(biāo)本污染。主要方法是在痰培養(yǎng)之前進(jìn)行痰涂片的細(xì)胞學(xué)檢查，初步判斷是否合格的痰標(biāo)本涂片合格，可進(jìn)行痰培養(yǎng)。鏡檢不合格標(biāo)本，通知

31、臨床重新留取標(biāo)本。否則，不合格的痰標(biāo)本即使進(jìn)行培養(yǎng)，出來(lái)的結(jié)果也是難以解釋的，這樣的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)是無(wú)意義的,67,68,痰標(biāo)本合格的標(biāo)準(zhǔn),咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選,涂片結(jié)果：低倍鏡視野中≤10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞（SEC），以及≥25個(gè)白細(xì)胞（WBC）《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版），可進(jìn)行痰培養(yǎng)鏡檢不合格標(biāo)本，應(yīng)通知臨床重新留取標(biāo)本,一、采集目的：一般可用于普通細(xì)菌、分枝桿菌、真菌和軍團(tuán)菌的涂片或培養(yǎng)檢測(cè)，經(jīng)氣管穿刺吸引物可用于厭氧

32、菌的檢測(cè)。,采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對(duì)可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也

33、是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本 ;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。,（三）標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！,咳痰標(biāo)本,一、標(biāo)本采集,自然咳痰法

34、 以晨痰為佳，盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。用力咳出呼吸道深部的痰，將痰液直接吐入無(wú)菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標(biāo)本量應(yīng)≥1ml。,,支氣管鏡采集法、防污染毛刷采集法、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引法、經(jīng)胸壁針穿刺吸引法和支氣管肺泡灌洗法均由臨床醫(yī)生按相應(yīng)操作規(guī)程采集，但必須注意采集標(biāo)本時(shí)盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。,,小兒取痰法　 用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，

35、小兒經(jīng)壓舌刺激咳痰時(shí)，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。 注意：對(duì)可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。,標(biāo)本質(zhì)量,膿痰,粘液樣痰,唾液or誘導(dǎo)痰 (?),帶血痰,用革蘭氏染色來(lái)評(píng)估 呼吸道標(biāo)本是否合格,呼吸道標(biāo)本的涂片評(píng)估模式,痰標(biāo)本中常見(jiàn)病原體,運(yùn)送和保存,應(yīng)在2h之內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室

36、，否則應(yīng)4℃冷藏，但放置時(shí)間不可超過(guò)24h。,注意事項(xiàng)1. 痰標(biāo)本不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時(shí)，定植于口咽部的非致病菌過(guò)度生長(zhǎng)而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。2. 在臨床上咳痰仍是診斷肺部感染最常用的標(biāo)本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，必須區(qū)分是病原菌還是來(lái)自上呼吸道的正常菌群。經(jīng)過(guò)洗滌處理的痰液或自氣管鏡采集及氣管穿刺所獲標(biāo)本，結(jié)果比較可靠。,3.由于口腔和咽部存

37、在大量的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對(duì)咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。4. 約有1/4～1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。,尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送,每年850萬(wàn)例尿路感染, 90%為女性1/2.5個(gè)婦女在一生中會(huì)得UTI下行性感染：血流?腎臟?膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道?膀胱?腎盂? 血流,一、標(biāo)本采集,采集方法 采集清潔中

38、段尿睡前少飲水，以晨尿最好，對(duì)尿道口用清水沖洗。必要時(shí)導(dǎo)尿或膀胱穿刺留尿標(biāo)本，但要注意導(dǎo)尿容易引起逆行性感染。,（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1. 有典型的尿路感染癥狀；2. 有肉眼膿尿或血尿；3. 尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性；4. 有不明原因的發(fā)熱，無(wú)其他局部癥狀；5. 留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6. 膀胱排空功能受損；7. 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8. 有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9

39、. 抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。,（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法 標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿 留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會(huì)陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無(wú)菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡(jiǎn)單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺 使用無(wú)菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評(píng)估

40、膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。,3．直接導(dǎo)尿 按常規(guī)方法對(duì)會(huì)陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能下尿道細(xì)菌進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。4．小兒收集包 無(wú)自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會(huì)陰部菌群污染產(chǎn)生假陽(yáng)性，所以只有在檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)才有意義。如果檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)結(jié)

41、合臨床進(jìn)行分析，必要時(shí)可使用膀胱上穿刺或?qū)蚍羧?biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。5．留置導(dǎo)尿管收集尿液 用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無(wú)菌操作方法，用注射器通過(guò)導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。,（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送 1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，

42、確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時(shí)間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門菌感染時(shí)應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對(duì)無(wú)癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。6. 標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過(guò)2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋

43、病奈瑟菌培養(yǎng)。,（四）注意事項(xiàng)1. 由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會(huì)陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評(píng)價(jià)才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml 或革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)>104CFU/ml時(shí)有臨床診斷意義。 （不是絕對(duì)的，受多因素影響，綜合判斷）2. 尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。3. 尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防

44、腐劑和消毒劑。,4.除非是流行病學(xué)調(diào)查，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒(méi)有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長(zhǎng)；5.不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會(huì)引起污染；6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確的留取清潔中段尿；7.由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實(shí)驗(yàn)室只是針對(duì)尿液標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行

45、評(píng)估，或常常由于分析前尿液標(biāo)本污染了多種細(xì)菌無(wú)法正確解釋的結(jié)果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療。,二、常見(jiàn)病原體,尿液中常見(jiàn)病原體： 80%為革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最為常見(jiàn)。 20%為革蘭陽(yáng)性菌，其中以腸球菌為多見(jiàn)。 此外，真菌感染也增多，尤其是念珠菌,尿液中常見(jiàn)病原菌,革蘭染色陽(yáng)性菌 革蘭染色陰性菌

46、金黃色葡萄球菌 淋病奈色菌 大腸埃希菌 鏈球菌屬菌種 沙門菌屬菌種 腸球菌屬菌種 肺炎克雷伯菌腐生葡萄球菌

47、 腸桿菌屬菌種 棒狀桿菌屬菌種 變形桿菌屬菌種分枝桿菌屬菌種 沙雷菌數(shù)菌種真菌 假單胞菌屬菌種,泌尿系統(tǒng)感染　　臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。　　1.清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ?/p>

48、留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml.　　2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml.　　3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌?！　?.無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/m

49、l，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。,出現(xiàn)如下情況時(shí)，怎樣判斷？,大便培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送,一、標(biāo)本采集,用藥前自然排便，采集膿血、黏液部分2～3g。外觀無(wú)異常的糞便應(yīng)從糞便的表面不同部位取材。液體便取絮狀物1～2ml,置無(wú)菌容器內(nèi)送檢。如排便困難或嬰幼兒患者，可用直腸拭子法采集標(biāo)本。,,糞便標(biāo)本送檢 對(duì)住院的腹瀉成人患者，應(yīng)采集住院3日內(nèi)糞便標(biāo)本送檢，標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢，有條件的提倡使用運(yùn)送培養(yǎng)基。消化道潰瘍、幽

50、門螺桿菌標(biāo)本可取胃竇和胃體等部位各一塊胃黏膜活檢標(biāo)本，置入無(wú)菌生理鹽水中立即送檢，或?qū)?biāo)本放于運(yùn)送培養(yǎng)基，于4℃保存，24h內(nèi)送檢。,（一）采集時(shí)間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法 自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g ，液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法 對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰

51、幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤(rùn)。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無(wú)菌試管或保存液中送檢。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查。只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢查霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時(shí)，才做直接涂片檢查。疑似

52、葡萄球菌引起的抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見(jiàn)革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽(yáng)性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示腸道菌群失調(diào)。,（四）注意事項(xiàng),在腹瀉發(fā)病的正確時(shí)間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提高檢出率。大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無(wú)菌容器。為提高陽(yáng)性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。,手術(shù)切口與軟組織感染標(biāo)本采集與運(yùn)送,手術(shù)

53、切口、燒傷創(chuàng)面與膿液,采取病灶深部的膿液和分泌物膿腫采樣方法采樣前局部免用抗菌藥物或消毒劑,皮膚組織標(biāo)本（損傷、膿腫、燒傷、滲出液）,標(biāo)本的選擇更大程度上依賴于感染的程度和性質(zhì)而不是可疑的病原體對(duì)大多數(shù)開(kāi)放傷口，采集前應(yīng)先去除表面菌群除非有滲出物，干燥、結(jié)痂傷口一般不做培養(yǎng)閉合膿腫應(yīng)取滲出物和膿腫壁標(biāo)本開(kāi)放膿腫處理同開(kāi)放傷口燒傷傷口應(yīng)在廣泛清洗和清創(chuàng)術(shù)后采集培養(yǎng)。建議取活檢標(biāo)本，傷口表面定量培養(yǎng)不一定有意義代表性的標(biāo)本

54、應(yīng)采自病灶活動(dòng)區(qū)域或基底部有而不僅僅是膿液,標(biāo)本采集、運(yùn)送方法,未破裂膿腫：不能用拭子。消毒覆于膿腫表面的皮膚，用注射器將膿腫內(nèi)容物吸出。然后切開(kāi)膿腫、引流，取部分膿腫壁送檢。送檢時(shí)，標(biāo)本都置于厭氧培養(yǎng)基中開(kāi)放病灶和膿腫：盡量去除表面菌落，用拭子采集病灶及底部或邊緣的標(biāo)本，置于需氧培養(yǎng)基中。也可對(duì)滲出液作需氧培養(yǎng)。不能做厭氧培養(yǎng)燒傷傷口：清創(chuàng)，出現(xiàn)滲出液后以拭子用力采集，僅作需氧培養(yǎng)。也可送檢活檢組織標(biāo)本膿皰或水皰：酒精消毒使之干

55、燥，對(duì)于患兒用23號(hào)針頭挑破膿皰，拭子采集膿皰液和基底部標(biāo)本標(biāo)記：不要只寫“傷口”標(biāo)記標(biāo)本，應(yīng)有專門的描述和解剖來(lái)源。注明滲出液來(lái)自開(kāi)放傷口還是閉合傷口,標(biāo)本的采集、運(yùn)送方法,迅速送往實(shí)驗(yàn)室，1小時(shí)內(nèi)不能培養(yǎng)應(yīng)將標(biāo)本冷藏皮膚消毒對(duì)培養(yǎng)結(jié)果至關(guān)重要革蘭染色對(duì)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提示標(biāo)本已被污染。沒(méi)有上皮細(xì)胞而有白細(xì)胞說(shuō)明標(biāo)本采集正確不要僅送檢膿液。膿液不能代表傷口特點(diǎn)，應(yīng)在病灶活動(dòng)區(qū)域或基底部采集標(biāo)本小兒要求：小兒

56、感染常出現(xiàn)皮疹如水泡等，應(yīng)在這些地方仔細(xì)采集標(biāo)本培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)病原體創(chuàng)傷標(biāo)本如沒(méi)有炎性細(xì)胞可能說(shuō)明采集了表皮正常菌群，與疾病過(guò)程無(wú)關(guān)，應(yīng)重新采集,傳統(tǒng)的棉簽會(huì)嚴(yán)重影響細(xì)菌的生長(zhǎng),普通棉簽對(duì)標(biāo)本采樣的影響,影響肯定是有的，因?yàn)槊撝藁ㄖ泻幸志煞郑ㄖ舅?、樹酯、甲醛、氯氣、膠水等）張秀珍教授試驗(yàn)，在棉拭子周圍出現(xiàn)了清晰的抑菌區(qū)最好是采用人造纖維拭子，尤其是在作淋球菌培養(yǎng)的時(shí)候這點(diǎn)尤為重要不同細(xì)菌對(duì)棉拭中抑制物質(zhì)的敏感性是不太相同的，

57、也不是說(shuō)所有細(xì)菌都會(huì)被明顯抑制,您認(rèn)識(shí)這些工具嗎：運(yùn)送培養(yǎng)基？,多用途運(yùn)送系統(tǒng)：需氧、厭氧低氧化環(huán)境：不會(huì)對(duì)微生物造成傷害拭子深入培養(yǎng)基中：保護(hù)苛養(yǎng)菌、厭氧菌兩面以塑料密封：不透氣、不漏水、減少污染、維持缺氧環(huán)境,手術(shù)部位醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）,臨床和（或）有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷污染傷口經(jīng)清創(chuàng)后的感染屬醫(yī)院內(nèi)三類切口感染切口的裂開(kāi)、脂肪液化不屬醫(yī)院感染，但若為繼發(fā)感

58、染則需列入醫(yī)院感染，需行分泌物涂片鏡檢鑒別。局部分泌物涂片發(fā)現(xiàn)較多膿細(xì)胞者為感染，較多脂肪球而膿細(xì)胞不多者為脂肪液化,110,手術(shù)部位感染診斷、送檢及報(bào)告流程,,胸水標(biāo)本如何送檢,注入無(wú)菌瓶涂片：革蘭染色，抗酸…，真菌檢查培養(yǎng)：普通細(xì)菌，結(jié)核，真菌，厭氧菌(?)注入血培養(yǎng)瓶需氧瓶：10ml厭氧瓶：10ml,感染病的有效診治和防控：任重道遠(yuǎn)！,正確的感染病原學(xué)診斷合理使用抗菌藥物提高感染性疾病預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用降低細(xì)菌耐藥

59、預(yù)防感染性疾病傳播,化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本采集與運(yùn)送,組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來(lái)源可分為兩類：① 內(nèi)源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進(jìn)入無(wú)菌狀態(tài)的組織內(nèi)，發(fā)生感染。② 外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過(guò)人體表面進(jìn)入人體，造成感染。 膿液的細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)于確定感染的種類（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供藥物敏感結(jié)果和指導(dǎo)臨床治療有重要的意義。,（一）標(biāo)本采集1．開(kāi)放性感染

60、和已潰破的化膿灶 標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴(yán)重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫 局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質(zhì)置于無(wú)菌試管內(nèi)送檢，疑為厭氧菌感染時(shí)立即作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時(shí)，可能會(huì)帶入與感染過(guò)程無(wú)關(guān)

61、的定植細(xì)菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內(nèi)層敷料送檢。,（二）注意事項(xiàng)細(xì)菌對(duì)干燥敏感或只能采集少量標(biāo)本時(shí)，用棉拭子采集標(biāo)本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)，或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。對(duì)于不能立即送檢的標(biāo)本，應(yīng)放4℃保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外。盡可能在用藥前采集標(biāo)本。采樣前病灶局部應(yīng)避免用抗菌藥物或消毒劑。革蘭染色對(duì)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提示標(biāo)本已被污染。沒(méi)有上皮細(xì)胞而

62、有白細(xì)胞說(shuō)明標(biāo)本采集正確。有的創(chuàng)傷均可有細(xì)菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對(duì)分離到的細(xì)菌要根據(jù)創(chuàng)傷的情況、菌量和種數(shù)，收集標(biāo)本的處理過(guò)程、機(jī)體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來(lái)分析判斷。,穿刺液標(biāo)本采集與運(yùn)送,穿刺液主要包括: 腦脊液 膽汁 胸水 腹水 心包液 關(guān)節(jié)液 鞘膜液 在正常人體

63、中，上述體液均是無(wú)菌的。有感染的情況下檢出的細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予正確的治療，使病人早日恢復(fù)健康。,（一）腦脊液1. 采集時(shí)間： 懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標(biāo)本。2. 采集方法： 用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，分裝到3個(gè)無(wú)菌試管中，每個(gè)試管1～2ml。第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)! 也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。,3.標(biāo)本運(yùn)送和保存： 腦膜

64、炎奈瑟菌離體后會(huì)迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標(biāo)本應(yīng)立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會(huì)影響檢出率。 腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接受的，如果送檢時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果。 如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）,新型隱球菌墨汁負(fù)染色左圖：低倍鏡；右圖：高倍鏡,（二）膽汁及其它穿刺液

65、（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等） 1. 采集時(shí)間 懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后2-3天采集。 2. 采集方法①無(wú)菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。②標(biāo)本采集量應(yīng)＞1ml。 胸腔積液、腹水可抽取10ml, 心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2～5ml 。③標(biāo)本采集后注入無(wú)菌小瓶或無(wú)菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。為防止穿刺液的凝固，應(yīng)在無(wú)菌試管

66、中預(yù)先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。,眼、耳、鼻、咽拭子標(biāo)本采集與運(yùn)送,,耳、鼻、咽部的細(xì)菌感染病原菌多源于口腔內(nèi)，口腔中既有需氧菌也有厭氧菌，所以，其周圍組織器官的感染不僅考慮是需氧菌，也須檢查厭氧菌。,（一）標(biāo)本采集 1. 眼 結(jié)膜：分別用（無(wú)菌鹽水預(yù)濕）拭子繞每一個(gè)結(jié)膜處；采集完即接種培養(yǎng)基；將拭子涂片在兩個(gè)玻片上染色。角膜刮擦：滴兩滴局部麻醉液；用無(wú)菌棉簽擦試膿腫或潰瘍，將刮擦物直接接種于培養(yǎng)基；將剩余材料涂于兩個(gè)干

67、凈的玻片上染色。液體或抽吸物：備眼，用針頭抽吸液體。先用無(wú)菌生理鹽水沖洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用無(wú)菌棉拭子采集分泌物。,2. 耳 內(nèi)耳：對(duì)復(fù)雜的、反復(fù)的或慢性頑固的中耳炎做鼓膜穿刺術(shù)，接觸耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液體；對(duì)破裂的鼓室，借助耳科診視器，用軟桿拭子收集液體。外耳：用濕拭子將耳道的任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋轉(zhuǎn)拭子取樣。3．鼻或鼻咽分泌物 直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接觸周圍粘膜或皮膚，標(biāo)本

68、立即送檢。4．咽分泌物 先用清水漱口，用壓舌板將舌向下向外壓，將咽拭子在咽后壁或懸雍垂后側(cè)涂抹數(shù)次，插入運(yùn)送培養(yǎng)基。切勿接觸口腔和舌粘膜。,（二）標(biāo)本運(yùn)送和保存 標(biāo)本采集時(shí)，以無(wú)菌方法用棉拭子采集病變明顯處的膿液和分泌物。采取后拭子應(yīng)置于運(yùn)送培養(yǎng)基或培養(yǎng)拭子運(yùn)送，以防干燥。立即送檢，如不能及時(shí)送檢，應(yīng)置于４℃冰箱保存，超過(guò)48h不可使用。,微生物標(biāo)本的保存,儲(chǔ)存環(huán)境 標(biāo)本來(lái)源4