醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門

2、的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制

3、定全面的干預(yù)措施。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦

4、公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)

5、行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào)。（4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書：醫(yī)務(wù)科主任6

7、、輸血管理委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）（1）組織實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。（2）制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程（4）指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理（6）不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問題。辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書：醫(yī)務(wù)科主任質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、社公部、感染辦等相關(guān)）：1、提

8、出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)討論通過。2、完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。3、定期完成各委員會(huì)的安排。4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。6、每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。7、以醫(yī)院管理評價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。9

9、對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。10、對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.二、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)

10、的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真

11、，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：（1