終末病歷質量評分標準表（整合）

1、終末病歷質量評分標準表病歷書寫項目標準分值序號缺陷內容扣分標準A病案首頁101首頁醫(yī)療信息未填寫乙級2傳染病漏報乙級3缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名34缺主治醫(yī)師簽名25缺住院醫(yī)師簽名26門（急）診診斷未填寫17門（急）診填寫有缺陷0.58入院診斷未填寫29入院診斷填寫有缺陷0.510出院診斷未填寫211出院診斷填寫有缺陷（每項）0.512出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5項13院內感染欄未填寫214手術操作名稱欄未填寫215手術操作名

2、稱填寫有缺陷0.5項16有病理報告，病理診斷未填寫117病理診斷填寫有缺陷0.518藥物過敏欄空白或填寫錯誤219除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2項20其他B入院記錄201缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級2未在患者入院24小時內完成入院記錄53未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄14患者一般項目填寫不全0.2項5缺主訴36主訴描述有缺陷17缺現(xiàn)病史58主訴與現(xiàn)病史不符合29現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清110現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展

3、變化過程描述不清211缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄212發(fā)病后診治情況記述不清楚113癥狀描述不全（如疼痛五要素）114缺既往史215既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷116缺個人史217個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中一主要診斷相關內容有重要缺陷121缺體格檢查522體格檢查遺漏主要陽性體征323體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征124體格檢查順序顛倒125體格檢查記錄有缺陷12

4、6表格病歷體格檢查記錄有缺陷0.2項27需寫專科情況下的病歷缺?？魄闆r328?？魄闆r記錄有缺陷0.5項29輔助檢查缺項（無標題或內容）230輔助檢查抄寫有缺陷0.5處31缺初步診斷352缺術后2天內上級醫(yī)師查看病人的記錄253其他D出院記錄101缺出院（或死亡）記錄乙級2未在出院后24小時內完成出院記錄書寫53出院（死亡）記錄缺某一部分內容2部分4出院（死亡）記錄某一部分內容不全1部分5出院記錄缺醫(yī)師簽名26其他E輔助檢查51缺對診斷、

5、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級2住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果13有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告1項4病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單15缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）26已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1項7報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1處8其他F基本要求醫(yī)囑51有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤乙級2缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級3有明顯涂改乙級4在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級5僅

6、有書寫者印刷體姓名而無簽字者2處6排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律37字跡潦草難認或有三處以上錯別字28修改處缺修改日期或修改人簽名1處9正常修改明顯影響病歷整潔110重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版（如段首內收兩個字）1處11簽名潦草不能辨認1處12病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2項13用非藍黑墨水或碳素筆書寫114缺醫(yī)囑時間0.5處15醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1處16醫(yī)囑中有非遺囑內容1處17其他G

7、知情同意書101缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名(自費項目包括自費藥品、材料、檢查、治療等)乙級2缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級3有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書缺陷2項4有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名2次5使用自費項目，缺有患者簽名的同意書2項6輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書27自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名38放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名39知情同意書類書寫內容有缺陷1處10