住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)新

1、1住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分分值1、首頁(yè)空白。、首頁(yè)空白。單項(xiàng)否決（丙級(jí)病單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）歷）2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填5分3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填5分4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）5、主次診斷選擇錯(cuò)誤3分6、出院次要診斷中有重要遺漏2分項(xiàng)7、出院診斷名稱填寫不全2分項(xiàng)8、診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫1分項(xiàng)9、入出院

2、情況填寫錯(cuò)誤或遺漏2分項(xiàng)10、有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全2分11、藥物過(guò)敏空白或填寫有錯(cuò)誤2分12、HbsAg填寫錯(cuò)誤或漏填2分13、HCVAb填寫錯(cuò)誤或漏填2分14、HIVAb填寫錯(cuò)誤或漏填5分1515、血型填寫錯(cuò)誤、血型填寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）16、血型漏填2分17、輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填2分18、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填2分29、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫1分20、隨診、隨診

3、期限未按實(shí)際情況填寫0.5分21、麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分22、切口愈合錯(cuò)填或漏填1分項(xiàng)23、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填或漏填5分項(xiàng)24、手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分項(xiàng)25、基本項(xiàng)目空白或填寫不全3分項(xiàng)26、醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填5分27、損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分28、首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名2分29、首頁(yè)無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分項(xiàng)病案首頁(yè)1010分3030、傳染病漏報(bào)、傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）1、無(wú)入院記錄（入院、無(wú)

4、入院記錄（入院2424小時(shí)以上）小時(shí)以上）單項(xiàng)否決（丙級(jí)病單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）歷）3項(xiàng)目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分分值7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分項(xiàng)8、病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)3分項(xiàng)9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分項(xiàng)10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分項(xiàng)11、無(wú)重要輔助檢查記錄或無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)或檢查不當(dāng)3分項(xiàng)12、重要操作未記錄或

5、記錄不規(guī)范、不完善3分項(xiàng)13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明5分項(xiàng)14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分項(xiàng)15、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由2分項(xiàng)1616、病危、病重、疑難病人無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄、病危、病重、疑難病人無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）1717、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄（每天至少一次，時(shí)間具體到、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄（每天至少一

6、次，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）小時(shí)、分鐘）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）18、病重患者至少每2天記錄一次2分項(xiàng)19、搶救記錄無(wú)標(biāo)題2分項(xiàng)2020、搶救病人無(wú)搶救記錄、搶救病人無(wú)搶救記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）歷）21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）或無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)5分項(xiàng)22、死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無(wú)參加人員姓

7、名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分項(xiàng)2424、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）2525、無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）26、交（接）班記錄未按

8、規(guī)定書(shū)寫2分項(xiàng)2727、轉(zhuǎn)科病人、轉(zhuǎn)科病人2424小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）28、無(wú)階段小結(jié)5分項(xiàng)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫2分項(xiàng)30、會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）5分次31、會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫2分項(xiàng)3232、輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名、輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）歷）33、輸血病人無(wú)輸