妊娠期糖尿病ppt課件

1、妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus,涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 諶雯麗,1,,定 義,GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy發(fā)生率：1-5%注意：糖尿病與妊娠的關(guān)系妊娠前妊娠后糖

2、代謝異常糖代謝正常臨界,顯性診斷DM,隱性或未就診,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,,,,,,,,,2,妊娠期糖代謝特點(diǎn),①空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，為3～３.3mmol/L。②腎糖閾降低。腎小球?qū)ζ咸烟堑臑V過率超過腎小管的吸收率，使腎糖閾下降，至排糖量增加。③雌激素、孕激素增加母體對(duì)血糖的利用。④胰島素抵抗，妊娠中晚期抗胰島素樣物質(zhì)增加。,3,,妊娠期特有的抗胰島素因素,胎盤生乳素：妊娠3周

3、開始分泌，分泌量與胎盤面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝 孕酮、雌激素：外周性對(duì)抗胰島素 胎盤胰島素酶：降解胰島素 腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚期產(chǎn)生增加，促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用,4,,孕婦與非妊娠期婦女血糖對(duì)比,5,Zhao YunPeking UniversityPeople’s Hospital,孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較,6,,妊娠期糖代謝的生理與病理意義,生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤的高能量

4、代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異?；虿∏槊黠@加重,7,,妊娠期糖尿病的高危因素,年齡大于30歲妊娠前體重指數(shù)大于標(biāo)準(zhǔn)20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎兒分娩史本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多僅檢查高危人群, 可漏診50%GDM,,,8,,妊娠對(duì)糖尿病的影響,腎糖閾降低：尿糖 glycosuria不能作為診斷及治療的指標(biāo)低血糖癥 hypoglycemia：胎兒利用

5、; 妊娠嘔吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發(fā)生夜間低血糖酮癥酸中毒 ketoacidosis：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/3,9,,糖尿病對(duì)母體的影響,羊水過多polyhydramnios：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征 PIH：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒 ketoacidosis：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi) 感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)

6、率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常,10,,糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）,早期酮癥 ketosis及高血糖 hyperglycemia--胎兒畸形，發(fā)生率6-8%,心血管異常,大血管轉(zhuǎn)位,房室間隔缺損,左室發(fā)育異常,主動(dòng)脈異常,中樞神經(jīng)系統(tǒng),無腦兒,腦脊膜膨出,小腦畸形,泌尿生殖系,無腎 Potter’s syndrome,多囊腎,雙子宮,消化系統(tǒng),氣管食管瘺,腸閉鎖,肛門閉鎖,骨骼肌肉系統(tǒng),末端發(fā)育不良綜合征,脊柱裂,,,,,,,

7、11,,糖尿病對(duì)胎兒的影響（2）,巨大胎兒macrosomia，發(fā)生率25-42%，高血糖高胰島素血癥hyperinsulinemia,糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加,胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大,糖孩,,,,,12,,糖尿病對(duì)胎兒的影響（3）,新生兒呼吸窘迫綜合征respiratory distress snydrome糖代謝異常及血管病變— 死胎或新生兒死亡（IDDM：10-30%）新生兒低血糖hypoglycer

8、mia、低血鈣新生兒紅細(xì)胞增多癥-黃疸hyperbilirubinemia,13,,GDM對(duì)胎盤的影響,高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝,14,,GDM的診斷:篩查,篩選實(shí)驗(yàn) Screening Test ：50克糖篩1973年由O’Sullivan和 Mahan創(chuàng)導(dǎo)正常人群于妊24-28周口服50克

9、糖，一小時(shí)后抽血，血糖>7.8mmol/L，診斷率85%;>7.2mmol/L, Specialty 87%,Sensitivity79%高危人群：妊娠的任何時(shí)期均可，如為陰性，可在1月后重復(fù)由于血漿或血清的血糖值較全血的血糖值高約14%，不推薦使用微量血糖計(jì)數(shù)儀檢測(cè),15,,GDM的確診,75gOGTT(oral glucose tolerance test) ：實(shí)驗(yàn)前禁食8－12小時(shí)，先取空腹血，再用300毫升

10、水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血 空腹 1小時(shí) 2小時(shí) 3小時(shí)國(guó)際 5.6 10.3 8.6 6.7北大 5.5 10.2 8.2 6.6 OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDM， 入院飲食控制；監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖,16,,GDM的確診標(biāo)準(zhǔn),75克OGTT( glucose challenge) ：兩

11、點(diǎn)異常兩次空腹血糖 fasting glucose value >5.8mmol/L餐后兩小時(shí)血糖 postprandial glucose value>7.8mmol/L或任意血糖大于11.1 mmol/L妊娠期糖耐量減低:OGTT一點(diǎn)異常,17,,GDM治療原則（1）,高危妊娠管理原則飲食管理運(yùn)動(dòng)治療藥物治療產(chǎn)科處理原則新生兒處理原則,18,,糖尿病孕前及孕期管理Classification B-R,

12、孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，ECG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星?－6個(gè)月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加糖化血紅蛋白:顯示8周左右的血糖水平，1%=30mg/dl的變化定期B超檢查:除外畸形, 估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況及體重, 胎肺成熟度fetal pulmonary maturity判斷適時(shí)入院, 決定分娩方式及時(shí)機(jī),19,,GDM妊期管理Classification A,GDM

13、病人最重要的是飲食控制, 并監(jiān)測(cè)血糖變化，控制空腹血糖 3.3-5.6mmol/L,餐前30分鐘血糖控制在3.3-5.8mmol/L 餐后2小時(shí)血糖及夜間血糖控制在4.4- 6.7mmol/L, 進(jìn)入高危管理,堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)。34周開始NST每周一次, B超除外畸形, 胎兒腹圍及或生物物理評(píng)分視母兒情況, 是否有其他妊娠合并癥 36－40周入院,20,,GDM治療:飲食原則,由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師 dietician制

14、訂能量供應(yīng)：33 kcal/kg飲食管理：碳水化合物 carbohydrate 40－50％；蛋白質(zhì)20－30％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為： 10％，30％，30％，10％； 四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％,21,,GDM 可選飲食,碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺ぬ}，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D

15、;Vit.B,C; 葉酸,22,,GDM體重增加及運(yùn)動(dòng),妊早期:胎兒<10克/周，孕婦< 2公斤/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦< 0.5公斤/周運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前全面檢查；運(yùn)動(dòng)時(shí)心率在130次/分鐘；運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20-30分鐘；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn) 妊高征,23,,正常妊娠體重增加的分配,,24,,GDM藥物治療,口服降糖藥物：妊娠

16、期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射;每5~10日需調(diào)整一次胰島素用量。 靜脈點(diǎn)滴:3-4g糖配1U胰島素，2-3U胰島素/h持續(xù)靜滴手術(shù)前停止皮下注射胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量，術(shù)中血糖控制在6.67-10mmol/L.分娩時(shí)保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補(bǔ)液分娩后減量:產(chǎn)后24小時(shí)減量至孕期用量的1/2, 第二日減至1/3,

17、以后根據(jù)血糖水平逐漸停用胰島素或恢復(fù)孕前用量；產(chǎn)后鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)。,25,胰島素作用機(jī)制,促進(jìn)肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，吸收的葡萄糖進(jìn)而代謝、產(chǎn)生能量，或以糖原、甘油二脂的形式儲(chǔ)存。促進(jìn)肝攝取葡萄糖并轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?。抑制肝糖原分解及糖原異生，減少肝輸出葡萄糖。促進(jìn)多種組織對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝取，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、抑制脂肪細(xì)胞中游離脂肪酸的釋放、抑制酮體生成，從而調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。,26,胰島素的不良反應(yīng),低血糖

18、過敏反應(yīng)其他：（1）胰島素耐藥 （2）注射部位脂肪萎縮 （3）注射部位脂肪增生 （4）眼屈光失調(diào),27,,血糖控制標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖及三餐前血糖≦5.6mmol/L三餐后1小時(shí)血糖≦7.8mmol/L三餐后2小時(shí)血糖≦6.7mmol/L注意避免饑餓性酮癥,28,,GDM產(chǎn)科處理原則,終止妊娠時(shí)間：36－40周分娩方式及時(shí)機(jī)timing and mode of delivery：非剖宮產(chǎn)指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及妊 娠

19、高血壓綜合征的可能如38周前引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)cesarean section，應(yīng)行羊膜腔穿刺amniocentesis 了解胎肺成熟度,29,,產(chǎn)程處理,三程計(jì)劃：總產(chǎn)程控制在12小時(shí)內(nèi)一程：保證能量供應(yīng), 監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體水平, 使血糖不低于5.6mmol/L; 通過靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰島素(1:3-6)來調(diào)節(jié).避免靜點(diǎn)高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降

20、及產(chǎn)程進(jìn)展 二程：適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救 三程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/2,30,,GDM的剖宮產(chǎn)指征,糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤功能不良其他產(chǎn)科合并癥,31,,GDM新生兒處理原則,新生兒科醫(yī)師分娩時(shí)在場(chǎng)搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備分娩后兩小時(shí)查血糖:血糖小于2.22mmol/L診斷新生兒低血糖。查血常規(guī)，注意低鈣可能預(yù)防黃疸注意高胰島素血癥可能導(dǎo)致的心

21、肌損害,32,,GDM孕婦的遠(yuǎn)期隨訪,所有的GDM及妊娠期糖耐量減低的產(chǎn)婦均應(yīng)在產(chǎn)后6周重復(fù)75gOGTT或查空腹及餐后血糖，異常的診斷為DM，標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)科相同約50%病人在28年隨訪中診斷為DM,33,,GDM、DM病人的產(chǎn)后避孕方法,目前沒有證據(jù)表明DM可損害生育能力可選避孕措施：工具、宮內(nèi)環(huán)；口服避孕藥：僅限于無心血管及視網(wǎng)膜病變者，且要注意其對(duì)抗胰島素的作用,34,,Clinical case discussion,30-y

22、ear-old gravida 4 para 1; first seen at 18 weeks’ gestationpast obstetric history: vaginal delivery of a 4100-g baby boy, who suffer a fractured humerus in the process; family history: patient’s mother had diabetes meli

23、tus50-g oral glucose load: fasting glucose level: 6 mmol/ L, 2h postpradial:8.1mmol/ Lstarted on 2200-calorie diet, the fasting values ranged from 4.8-5 mmol/ L; ultrasound: fetus is normalfrom 38 weeks’ gestation, an

24、tepartum fetal evaluation was initiated with twice-weekly NST,35,,At 40+3 weeks, the patient went into spontaneous labor and delivered vaginally a 3500-g baby boy. The Apgar scores were 7 at 1 minute and 10 at 5 minutes;