.應(yīng)激（黃佳祎）(023)

1、1,應(yīng) 激stress,重慶醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室 黃佳祎,e738741@126.com,2,,,概 述,1,,,應(yīng)激的發(fā)生機(jī)制,2,,,3,,,5,,,4,應(yīng) 激,應(yīng)激時機(jī)體的代謝和功能變化,應(yīng)激反應(yīng)與疾病,病理性應(yīng)激防治的病生基礎(chǔ),3,,,,,第一節(jié) 概 述,4,劇烈運(yùn)動,20世紀(jì)30年代末，加拿大Selye提出應(yīng)激綜合癥stress syndrome,垂體－腎上腺皮質(zhì),嚴(yán)重創(chuàng)傷,毒物,過冷

2、、過熱,,5,心跳、呼吸加快、 血管收縮、外周阻力↑、 BP↑ 全身肌肉緊張、胃腸松弛 代謝旺盛、分解加速、負(fù)氮平衡 血糖↑,6,由各種有害因素引起，以神經(jīng)內(nèi)分泌變化為主要特征，具有一定適應(yīng)代償意義，并導(dǎo)致機(jī)體多方面紊亂和損害的過程，稱為全身適應(yīng)綜合征.。,全身適應(yīng)綜合征（general adaptation syndrome，GAS）,腎上腺是一個關(guān)鍵的器官,7,警覺期Alarm

3、 stage,抵抗期Resistance stage,衰竭期Exhaustion stage,應(yīng)激原作用后迅速出現(xiàn)，持續(xù)時間短，以交感?腎上腺髓質(zhì)興奮為主,機(jī)體防御機(jī)制的快速動員期，使機(jī)體處于”喚起狀態(tài)”,交感?腎上腺髓質(zhì)興奮為主的警覺反應(yīng)逐漸減弱，而以GC激素分泌增多,雖腎上腺皮質(zhì)激素增高，但GC受體數(shù)量和親和力均下降 ;應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)面效應(yīng)出現(xiàn)，引起明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。,GC在增強(qiáng)機(jī)體的抗損傷方面發(fā)揮重要作用；但防御儲備能力下降。,

4、Characteristic,Significance,,,,,,全身適應(yīng)綜合征,8,例：武松打虎,在朦朧的夜色中，武松走上景陽崗，看見山神廟門貼的本縣官府的告示，與店小二說的完全一樣，他不由地責(zé)怪自己太主觀魯莽，不該出言不遜，動手捏人。,9,二更后，忽然刮起一陣狂風(fēng)，不遠(yuǎn)處傳來猛虎恐怖的咆哮聲。武松猛然驚醒，瞪大雙眼向叢林望去。,警覺期,10,抵抗期,老虎傷人有三招：一吼二撲三掃。它一聲吼過，并沒嚇到武松，接著就來了第二招：將后腿一蹬

5、，抬起前爪朝武松撲去。,11,由于沒打中要害，老虎仍然將朝右一扭，右耳門恰巧露到上面來。武松使出吃奶的力氣，一拳砸下去。之間迸出一股鮮血，猛虎再也不動了。,12,筋疲力盡的武松，丟下死虎，慢慢的向崗頂走去，忽見兩只老虎蹲在叢林里……。,13,三個階段是一個連續(xù)過程 上述三個階段并不一定都依次出現(xiàn),多數(shù)應(yīng)激只引起第一、第二期的變化，只有少數(shù)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)才進(jìn)入第三期。,全身適應(yīng)綜合征 （general adaptation syndr

6、ome,GAS）,14,GAS是對應(yīng)激反應(yīng)的經(jīng)典描述，體現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)的全身性及非特異性。其主要理論基礎(chǔ)是應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。GAS對應(yīng)激的描述是不夠全面的。,全身適應(yīng)綜合征 （GAS）,15,一、應(yīng)激(stress)的概念 指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)，也稱應(yīng)激反應(yīng)（stress response)。,16,,,,,全身非特異性適應(yīng)反應(yīng),,軀體刺激：燒傷，手術(shù)，感染

7、，等等,心理刺激：恐懼，壓力，離婚，等等,,與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系,,一定強(qiáng)度,17,二、應(yīng)激原（stressor）,強(qiáng)度足夠引起應(yīng)激反應(yīng)的任何刺激的總稱。,外環(huán)境因素,內(nèi)環(huán)境因素,心理、社會因素,包 括,,高溫、寒冷、射線、噪聲、強(qiáng)光、電擊、低壓、低氧及化學(xué)毒物等。,心律失常、感染、心功能的低下、休克、酸堿平衡紊亂等改變。,工作的壓力、緊張的生活節(jié)奏、復(fù)雜的人際關(guān)系、擁擠的環(huán)境、孤獨(dú)、以及突發(fā)的生活事件等。,軀體應(yīng)激,心理應(yīng)激,

8、18,適當(dāng)應(yīng)激—— 動員機(jī)體的非特異適應(yīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，具有防御和適應(yīng)代償意義。應(yīng)激過強(qiáng)、過久—— 導(dǎo)致不同程度的軀體、心理障礙。,三、應(yīng)激對機(jī)體的影響：雙重性,19,指應(yīng)激原不十分強(qiáng)烈，且作用時間較短的應(yīng)激（如短暫運(yùn)動、體育競賽、適度娛樂、中獎、提升、考試等），是機(jī)體對輕度的內(nèi)外環(huán)境變化及社會心理刺激的一種重要防御適應(yīng)反應(yīng)，它有利于調(diào)動機(jī)體潛能又不致對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重影響。,生理性/良性應(yīng)激(eustr

9、ess),20,應(yīng)激原過于強(qiáng)烈或持續(xù)時間過長的應(yīng)激（如休克、大面積燒傷、長期情緒緊張、競爭的失敗、喪失親人等），機(jī)體適應(yīng)機(jī)制失效，可直接引起機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致代謝障礙和組織損傷，甚至危及生命。,病理性/劣性應(yīng)激(distress),21,第二節(jié) 應(yīng)激的全身性反應(yīng),一、神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)二、細(xì)胞、體液反應(yīng)三、機(jī)體的代謝和功能變化,22,一、應(yīng)激的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),,,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),藍(lán)斑－交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,下丘腦-垂體-腎上腺

10、皮質(zhì)系統(tǒng)興奮,,其 他,23,,交感-腎上腺髓質(zhì),（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE軸）,1、基本組成 腦干藍(lán)斑（中樞整合部位）的去甲腎上腺素能神經(jīng)元,,,神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),24,,情緒、學(xué)習(xí)記憶、行為變化,杏仁復(fù)合體 海馬、邊緣皮質(zhì)和新皮質(zhì),,去甲腎上腺素能神經(jīng)元,調(diào)節(jié)交感張力以及腎上腺髓質(zhì)中CAs的分泌,25,,,興奮、警覺緊張、焦慮等情緒變化,,,,,腎上腺素↑,交感神經(jīng)興奮,腎上腺髓質(zhì)興奮,,,去甲腎上腺素↑

11、,☆ 應(yīng)激時的基本效應(yīng)：,藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE軸）,神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),,應(yīng)激,中樞效應(yīng),外周效應(yīng),26,主要調(diào)控機(jī)體對應(yīng)激的急性反應(yīng)，介導(dǎo)一系列防御適應(yīng)代償機(jī)制；促使機(jī)體緊急動員，處于一種“喚起狀態(tài)”，以應(yīng)付各種變化的環(huán)境。,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮對機(jī)體的影響：,代償作用,不利影響,27,代償作用：,刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和警覺對心血管的影響：興奮心臟→組織供血↑； 血液重新分

12、布→使組織供血更加充分、合理；對呼吸的影響：支氣管擴(kuò)張→肺泡通氣量↑→供氧↑對代謝的影響：糖原分解、糖異生↑；脂肪動員↑血糖↑胰島素分泌↓，胰高血糖素分泌↑ 對其它激素的影響： 如促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH、生長激素、腎素、紅細(xì)胞生成素等。,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮對機(jī)體的影響：,,,,,,28,支氣管平滑肌 β2 舒張,,,,效應(yīng)器官 受 體 效 應(yīng),竇房結(jié)

13、 β1 心率加快,房室傳導(dǎo)系統(tǒng) β1 傳導(dǎo)加快,心肌 α1/β 1 收縮力加強(qiáng),心臟,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的主要效應(yīng),,,29,,,,效應(yīng)器官 受體 效應(yīng),B細(xì)胞 α2 胰島素分泌↓A細(xì)胞 β 胰高血糖素分泌↑,胰腺,,代謝,,唾液腺 α1

14、 分泌粘稠唾液,腺體,汗腺 α1 分泌↑,,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的主要效應(yīng)(續(xù)表),30,,表.兒茶酚胺對激素分泌的作用,,31,不利影響 ：,緊張、焦慮、抑郁、憤怒等能源消耗、組織分解↑血管痙攣→某些部位組織（腎、胃腸）缺血高血壓、心肌缺血等,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮對機(jī)體的影響：,32,,1. 基本組成,下丘腦的室旁核（PVN）（中樞位點(diǎn)） 腺垂體

15、 腎上腺皮質(zhì),（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA軸）,,神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),33,GC↑,,,ACTH,,,,,CRH,,腎上腺皮質(zhì),垂體,下丘腦的室旁核,,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素,34,2. 基本效應(yīng),（上行）調(diào)控應(yīng)激時的情緒行為反應(yīng)； ★ 適量→ 興奮、有愉快感，維持良好的認(rèn)知學(xué)習(xí) 能力和情緒，促進(jìn)適應(yīng)； ★大量、持續(xù)→ 焦慮、抑郁、厭食、甚至自殺傾向,（1）中樞效應(yīng)： ←

16、CRH↑→,,神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),35,(2) 外周效應(yīng) （下行）促進(jìn)ACTH分泌,主要由GC引起 應(yīng)激→GC分泌迅速↑↑→對抗有害刺激，發(fā)揮對機(jī)體廣泛的保護(hù)作用。 應(yīng)激原持續(xù)存在→GC持續(xù)↑→對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。,,神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),正常： 25～37mg 應(yīng)激:100mg,36,☆ GC增多的代償保護(hù)作用：,①保證主要器官的能量供應(yīng)：促進(jìn)蛋白質(zhì)的糖異生、升高血糖；對CAs及胰高血糖素的脂肪動員起允許作用②維持心血管系

17、統(tǒng)對兒茶酚胺的正常反應(yīng)性；③穩(wěn)定生物膜；④具有強(qiáng)大的抗炎作用：抑制許多炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的生成、釋放和激活,,37,抑制免疫系統(tǒng)：易并發(fā)感染； 抑制生長發(fā)育：發(fā)育遲緩、傷口愈合不良；抑制性腺軸：性功能減退、月經(jīng)不調(diào)、哺乳期泌 乳減少； 抑制甲狀腺軸：GC→TRH 、TSH↓行為異常：抑郁、異食癖、甚至有自殺傾向等,☆ GC持續(xù)增多對機(jī)體的不利影響：,,38,,,表　應(yīng)激時其它激素變化及其適應(yīng)代償意義,39,,腦橋藍(lán)斑的去甲腎

18、上腺素能神經(jīng)元,下丘腦室旁核神經(jīng)元上的a-腎上腺素能受體,CRH釋放增多,啟動HPA軸,,,,☆ LC/NE軸與HPA軸的聯(lián)系,,,神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng),40,GC↑,,,ACTH,腦橋藍(lán)斑,腎上腺髓質(zhì),,,,,,CRH,,社會心理應(yīng)激,,,,,兒茶酚胺↑,腎上腺皮質(zhì),垂體,下丘腦室旁核,直接聯(lián)系,41,急性期反應(yīng)（acute phase response，APR） 感染、燒傷、大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激原，可誘發(fā)機(jī)體

19、快速啟動防御性非特異反應(yīng)，如體溫升高、血糖升高、分解增強(qiáng)、血漿中的某些蛋白質(zhì)含量迅速改變等，這種反應(yīng)稱APR。急性期蛋白（acute phase protein，APP） 屬于分泌型蛋白質(zhì),細(xì)胞、體液反應(yīng),,二、細(xì)胞、體液反應(yīng),42,,,,表. 急性期蛋白的基本構(gòu)成和可能功能,成分,可能功能,應(yīng)激時增加達(dá)1000倍,C-反應(yīng)蛋白,血清淀粉樣A蛋白,應(yīng)激時增加達(dá)2-4倍,?1-酸性糖蛋白,?1-抗

20、胰蛋白酶,?1-抗糜蛋白酶,結(jié)合珠蛋白,應(yīng)激時增加達(dá)50%,銅藍(lán)蛋白,補(bǔ)體成分C3,纖維蛋白原,反應(yīng)時間,6～10h,48～72h,24h,10h,24h,10h,24h,分子量,132 000,180 000,41 000,54 000,68 000,86 000,340 000,110 000,180 000,激活補(bǔ)體,調(diào)理作用,清除膽固醇,促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長,促進(jìn)血液凝固,減少自由基產(chǎn)生,趨化作用,肥大細(xì)胞脫顆粒,,,43,→快速

21、啟動機(jī)體的防御機(jī)制 清除異物和壞死組織 抑制蛋白酶活化 抗感染、抗損傷 結(jié)合、運(yùn)輸功能：結(jié)合珠蛋白、銅藍(lán)蛋白等可與相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合，避免過多的游離鈣、血紅素等對機(jī)體造成傷害。不利：代謝紊亂、貧血、生長遲緩、惡病質(zhì)、組織繼發(fā)淀粉樣變性等。,生物學(xué)功能,,,,,44,,機(jī)體在應(yīng)激時，細(xì)胞內(nèi)新合成或合成增多的一組高度保守的蛋白質(zhì)，屬于非分泌型蛋白質(zhì)，在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮保護(hù)作用。稱為熱休克蛋白(heat shock respo

22、nse，HSR )。,又稱應(yīng)激蛋白（stress protein，SP）,45,,,,,,,,,,,名 稱,分子量,細(xì)胞內(nèi)定位,可能的生物學(xué)功能,HSP90亞類,HSP110,HSP105,HSP110亞類,HSP90?,HSP90?,HSP70亞類,HSP70＊(誘導(dǎo)型）,HSC70＊(組成型）,HSP60亞類,HSP60,TriC,HSP40亞類,HSP47,HSP40,HSP10,泛素,HSP32,小分子HSP亞類,HSP27,

23、?,β-晶體蛋白,～110,～90,～70,～60,～40,～30,～10,～8,胞質(zhì)/核,胞質(zhì),胞質(zhì),胞質(zhì),胞質(zhì)/核,線粒體,胞質(zhì),內(nèi)質(zhì)網(wǎng),胞質(zhì),胞質(zhì),胞質(zhì)/核,胞質(zhì),線粒體,胞質(zhì)/核,熱耐受，交叉耐受,蛋白質(zhì)折疊,新生蛋白質(zhì)折疊,與類固醇激素受體結(jié)合維持其無活性狀態(tài),蛋白質(zhì)折疊,細(xì)胞保護(hù),新生蛋白質(zhì)折疊,蛋白質(zhì)折疊,膠原合成的質(zhì)量控制,抗氧化,調(diào)控及穩(wěn)定細(xì)胞骨架,HSP60的輔因子,蛋白質(zhì)的非溶酶體降解,表. 熱休克蛋白的主要類型和

24、可能的生物學(xué)功能,46,大部分HSP在正常時即存在于細(xì)胞，組成細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)，稱為結(jié)構(gòu)型。如HSP90β、HSC70、GRP78等。 有些是在應(yīng)激原誘導(dǎo)下才產(chǎn)生的，稱為誘導(dǎo)型。,基本組成,47,幫助新生蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、結(jié)構(gòu)維持幫助損傷后蛋白質(zhì)的復(fù)性或降解,生物學(xué)功能,分子伴娘(molecular chaperon),48,■ HSP的結(jié)構(gòu)示意圖：,疏水結(jié)構(gòu)區(qū),49,HSP的誘導(dǎo)與調(diào)控,,,,,,HSP90,HSP70,,,,H

25、SF1,HSF 熱休克因子HSE 熱休克元件,50,（一）代謝變化（二）功能變化,三、應(yīng)激時機(jī)體的代謝和功能變化,51,（一）應(yīng)激時機(jī)體的代謝變化,代謝的特點(diǎn)：分解↑，合成↓，代謝率↑↑ 糖代謝 脂肪代謝 蛋白質(zhì)代謝機(jī)制：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、胰島素等。,血糖↑、糖尿 →應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性糖尿嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷 →持續(xù)數(shù)周→創(chuàng)傷性糖尿病,應(yīng)激,52,應(yīng)激,患者，男性，36歲，外

26、科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴(yán)重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機(jī)體逐漸消瘦。,案例,分析：強(qiáng)烈的劣性心理應(yīng)激原刺激，患者處于超高代謝狀態(tài)，機(jī)體脂肪動員、分解明顯增強(qiáng)所以患者逐漸出現(xiàn)消瘦。,53,,（二）應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,（1

27、）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的變化,CNS是應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控中心（皮層高級部位） 與應(yīng)激密切相關(guān)的中樞部位：邊緣系統(tǒng)、下丘腦、藍(lán)斑等結(jié)構(gòu) LC/NE軸興奮：緊張、警覺、專注程度提高；過度反應(yīng)時產(chǎn)生焦慮、害怕、憤怒等情緒 HPA軸適度興奮：有助于維持良好的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力和良好的情緒；過度興奮或不足則可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向等。,（喪失意識時，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)都可不出現(xiàn)）,應(yīng)激,54,患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，

28、因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴(yán)重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機(jī)體逐漸消瘦。,案例,分析：該患者主要表現(xiàn)為一系列應(yīng)激時的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化。,應(yīng)激,55,應(yīng)激,患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T

29、 36.3℃，P 143次/分，R 36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四 肢冰冷。全身燒傷面積達(dá)70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。,案例,分析：該患者入院時意識不清，4h后意識才清楚。因此，其應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)不明顯.,56,（2）心血管系統(tǒng),應(yīng)激,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,57,（2）心血管系統(tǒng),精神應(yīng)激可引起冠狀動脈痙攣→心肌缺血；交感-腎上腺髓

30、質(zhì)的強(qiáng)烈興奮→心室纖顫閾值↓；在冠狀動脈和心肌已有病變時，強(qiáng)烈的精神刺激 →誘發(fā)心室顫動，導(dǎo)致猝死。,應(yīng)激,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,58,（3）消化系統(tǒng),,食欲↑→肥胖癥,與內(nèi)啡肽、NE、5-HT、DA等↑有關(guān),,缺血性損傷→ 應(yīng)激性潰瘍,,腸平滑肌收縮、痙攣→便意、腹痛腹瀉或便秘,應(yīng)激,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,59,（4）免疫系統(tǒng),急性應(yīng)激：外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目↑，活性↑，APP（C-反應(yīng)蛋白、C3補(bǔ)體）↑→非特異性抗感染能力↑ 強(qiáng)烈持

31、續(xù)的應(yīng)激：免疫功能抑制或紊亂,◇應(yīng)激時，免疫系統(tǒng)的功能受神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控；反之，免疫系統(tǒng)對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用。,應(yīng)激,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,60,（5）血液系統(tǒng),急性應(yīng)激：,WBC ↑ 、核左移，Plt數(shù)目↑、粘附力↑ ，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ等↑，血黏度↑，血沉↑,抗感染、抗損傷、抗出血能力↑易引起血栓、誘發(fā)DIC發(fā)生,單核巨噬細(xì)胞系對RBC的破壞加速,慢性應(yīng)激：,低色素性貧血,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,應(yīng)激,61,（6）泌

32、尿生殖系統(tǒng),泌尿功能的主要變化：尿少、尿比重↑、尿鈉濃度↓,交感－腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活醛固酮、ADH分泌↑→鈉水重吸收↑,腎血管收縮→GFR↓,,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,應(yīng)激,62,生殖系統(tǒng)主要變化：性功能減退、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌↓,應(yīng)激時機(jī)體的功能變化,應(yīng)激,63,應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化,64,第三節(jié) 應(yīng)激與疾病,應(yīng)激性疾病(stress disease)： 應(yīng)激在發(fā)病中起主要致病作用的疾病

33、。應(yīng)激相關(guān)疾病(stress related disease） 應(yīng)激在疾病發(fā)生發(fā)展中僅作為條件或誘因，可 加重或加速其發(fā)生發(fā)展的一些疾病。,應(yīng)激性潰瘍,65,一、應(yīng)激性潰瘍,指在遭受重傷（包括大手術(shù)）、重病和其他應(yīng)激情況下，機(jī)體出現(xiàn)的胃、十二指腸黏膜的急性病變主要表現(xiàn)：粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等發(fā)病率：75%～100%,（一）概 念,應(yīng)激與疾病,66,2、發(fā)生機(jī)制,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）,胃腸血管收縮,血流↓、黏膜缺血

34、,上皮細(xì)胞能量不足，碳酸氫鹽和黏液合成↓,黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接、黏膜屏障被破壞,,應(yīng)激性潰瘍,,,,,67,黏膜細(xì)胞損害,,胃腔內(nèi)H+反向彌散進(jìn)入黏膜↑,H+不能及時中和或運(yùn)走,H+在黏膜內(nèi)積聚，黏膜內(nèi)pH↓,,2、發(fā)生機(jī)制,應(yīng)激性潰瘍,胃黏膜缺血,應(yīng)激狀態(tài)下,,黏膜屏障被破壞,胃黏膜血流量↓,,,,,,,,68,糖皮質(zhì)激素的分泌↑,2、發(fā)生機(jī)制,應(yīng)激性潰瘍,（3）其他因素,酸中毒 — 對H+緩沖能力↓,膽汁逆流 （膽汁酸等）,胃腸

35、缺血－再灌注損傷 富含黃嘌呤氧化酶 → 氧自由基↑,69,患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T 36.3℃，P 143次/分，R 36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四 肢冰冷。全身燒傷面積達(dá)70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。 經(jīng)過清創(chuàng)、補(bǔ)液等急診處理后，轉(zhuǎn)入燒傷科。,案例,

36、70,4h后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，柏油樣便3次，伴有腹脹。血常規(guī)：RBC 2.81×1012/L，Hb 71g/L，WBC 11.8×109/L，N 90%。糞便潛血實驗（OB）:（++++）。電子內(nèi)窺鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸球部有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點(diǎn)狀，大小不等，表面有活動性出血。即予止血、輸血等治療。 4天后患者面色轉(zhuǎn)紅潤，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細(xì)胞、血

37、細(xì)胞比容、血紅蛋白均接近正常。糞便OB（+）。傷后7天腹脹消失。患者否認(rèn)有任何胃部疾病的病史。,71,二、心身疾?。╬sychosomatic diseases）,心理社會應(yīng)激引起的軀體功能障礙，稱之為心身疾病，或稱心理生理障礙。應(yīng)激相關(guān)性心血管疾病應(yīng)激相關(guān)性免疫功能障礙應(yīng)激相關(guān)性內(nèi)分泌功能障礙,72,（一）、應(yīng)激相關(guān)性心血管疾病,心血管系統(tǒng)是應(yīng)激反應(yīng)的主要靶器官，尤其情緒心理應(yīng)激，常被認(rèn)為是心血管急性事件的一個“扳機(jī)”。 原發(fā)

38、性高血壓 動脈粥樣硬化 心律失常,73,高血壓,糖皮質(zhì)激素分泌↑,主要機(jī)制：,：血管平滑肌對CAs的敏感性↑,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：,AngⅡ強(qiáng)烈縮血管,74,動脈粥樣硬化,主要機(jī)制：,血壓升高,血脂升高,血糖升高,：損傷血管內(nèi)膜，利于脂質(zhì)沉積，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生及膠原纖維的合成→管壁增厚、管腔狹窄。,：脂肪分解加速，血脂↑（尤其是LDL）,：動脈壁山梨醇途徑代謝加快，管壁水腫、缺氧，損傷動脈中層和內(nèi)膜,75,三、應(yīng)

39、激相關(guān)心理、精神障礙,1、急性應(yīng)激障礙2、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3、適應(yīng)障礙,76,1、急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder）,指由于急劇而強(qiáng)烈的心理社會應(yīng)激原作用后，在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)所引起的功能性精神障礙。表現(xiàn)：①伴有情感遲鈍的精神運(yùn)動性抑制 如：不言不語、表情淡漠、呆若木雞②伴有恐懼的精神運(yùn)動性興奮 如：興奮、恐懼、緊張、叫喊、無目的地外跑、甚至痙攣發(fā)作持續(xù)時間較短，一般在 數(shù)天或一周內(nèi) 緩解,

40、77,【典型病例】,小小，女，15歲，一向懦弱膽小，依賴性強(qiáng)。在省城讀書，學(xué)習(xí)很刻苦，但成績不理想，壓力很大。父母都是商人，無暇輔導(dǎo)她的功課，決定把她送到鄉(xiāng)下當(dāng)教師的舅舅與舅媽那里讀書。    到鄉(xiāng)下后，小小感到很不適應(yīng)：聽不懂當(dāng)?shù)胤窖裕钤O(shè)施簡陋（洗澡、廁所等），使她感到非常拘謹(jǐn)。第6天，突然被一只大狗驚嚇，頓時面色蒼白，呆滯無語。當(dāng)晚緊張不安、徹夜未眠，出現(xiàn)幻覺、幻聽（如，“看到”燈泡里冒出一個人頭

41、骷髏；“聽到”狗的狂吠聲，總覺得房間里有人）,78,第二天，不知飲食、不知梳洗，反復(fù)問同一個簡單的問題。并不停地向舅媽叩頭。舅舅只好把她送回省城。見到父母后，也毫無表示，只是哭叫:“我怕!”。經(jīng)反復(fù)勸慰，緊張情緒有所減輕，但變得敏感多疑，總認(rèn)為同學(xué)故意搗鬼、要害她、在背后說她的壞話。 去醫(yī)院看病時，覺得醫(yī)師是偽裝的，對別人的交談感到迷惑不解、恐懼不安，不讓母親離開半步。,經(jīng)治療，癥狀消失，恢復(fù)正常。據(jù)小小說，轉(zhuǎn)學(xué)到鄉(xiāng)下后期望過高，

42、受挫折后又不能回城，內(nèi)心矛盾加重，受到狗的驚嚇就一下子發(fā)病了。,79,2、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,又稱延遲性心因性反應(yīng)（delayed psychogenic reaction） 。指機(jī)體在受到嚴(yán)重而劇烈的精神打擊（如經(jīng)歷恐怖、兇殺場面、惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭等）而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)： 反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（做惡夢，觸景生情等） 易出現(xiàn)驚恐反應(yīng)（如心慌、出汗、

43、易驚醒、不敢看電視電影、不與人接觸等）大多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)呈慢性病程，可長達(dá)數(shù)年之久,80,患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴(yán)重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機(jī)體逐漸消瘦。,案例 2,考慮：地震恐怖場面作為應(yīng)激

44、原→創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙初步診斷：延遲性心因性反應(yīng),81,3．適應(yīng)障礙（adjustment disorders） 是指具有脆弱心理及人格缺陷的機(jī)體，由于長期存在心理應(yīng)激或困難處境，逐漸產(chǎn)生以抑郁、焦慮、煩燥等情感障礙為主，伴有社會適應(yīng)不良，學(xué)習(xí)及工作能力下降，與周圍接觸減少等表現(xiàn)的一類精神障礙。 該類障礙通常發(fā)生在應(yīng)激事件或環(huán)境變化發(fā)生的一個月內(nèi)，應(yīng)激原消除后病情持續(xù)時間一般不超過6個月。,82,專家提醒： 高考后過度放松易

45、致“適應(yīng)障礙癥”,高考后考生應(yīng)適度放松，科學(xué)調(diào)整，不能徹底打亂生物鐘，否則易對身體造成損害。 從復(fù)習(xí)、高考到等待錄取通知書這個階段，考生承受著較大的身心壓力，考后如果驟然過度放松，不合理安排和調(diào)整生活，甚至完全不學(xué)習(xí)，容易導(dǎo)致暑假后在新的學(xué)習(xí)環(huán)境中形成焦慮、抑郁、人際交往困難等適應(yīng)性障礙。 以往，有不少大學(xué)新生出現(xiàn)這種情況。,83,第五節(jié)病理性應(yīng)激防治的病理生理基礎(chǔ),1. 排除應(yīng)激原 2. 恰當(dāng)?shù)男睦碇委?、護(hù)理3