作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表1

1、5作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表申報單位（蓋章）申報日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國家煤礦安全監(jiān)察局國家煤礦安全監(jiān)察局制訂制訂申報登記號：年度第號申報日期：年月日7一、申報單位基本情況一、申報單位基本情況單位名稱單位名稱建廠（礦）時間建廠（礦）時間單位注冊地址單位注冊地址郵政編碼郵政編碼作業(yè)場所地址作業(yè)場所地址郵政編碼郵政編碼法定代表人法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系電話注冊類型注冊類型職業(yè)衛(wèi)生管理機構職業(yè)

2、衛(wèi)生管理機構行業(yè)分類行業(yè)分類職業(yè)衛(wèi)生負責人職業(yè)衛(wèi)生負責人聯(lián)系電話聯(lián)系電話年末職工人數(shù)年末職工人數(shù)填報類別填報類別第一次申報第一次申報變更申報變更申報生產(chǎn)工人數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)變更原因變更原因接觸職業(yè)病危接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)害因素人數(shù)申報人申報人聯(lián)系電話聯(lián)系電話接觸職業(yè)病危害接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)因素女工人數(shù)注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。二、申報單位生產(chǎn)基本情況二、申報單位生產(chǎn)基本