藥品經(jīng)營許可證換證申請表

1、范本藥品經(jīng)營許可證換證申請表藥品經(jīng)營許可證換證申請表申請企業(yè)（蓋章）：汕頭市金平區(qū)張三藥店辦公電話：手機號碼0754（8xxxxxxxx）傳真電話：0754（8xxxxxxxx）郵政編碼：515041聯(lián)系人：張三填報說明企業(yè)基本情況從業(yè)人員情況欄“職務(wù)或崗位”應(yīng)填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗收員、處方審核人員、營業(yè)員等受理編號：倉庫地址按實際填寫經(jīng)營方式零售?零售連鎖□許可證編號發(fā)證日期藥品經(jīng)營許可證年月日法定代表人張三職稱藥師學(xué)歷大

2、專企業(yè)負(fù)責(zé)人李四職稱藥師學(xué)歷大專質(zhì)量負(fù)責(zé)人王五職稱藥師學(xué)歷大專證書編號發(fā)證日期GSP認(rèn)證通過?未通□GSP認(rèn)證證書年月日經(jīng)營范圍按實際填寫營業(yè)面積營業(yè)用實際面積平方米；倉庫面積平方米序號設(shè)備名稱型號數(shù)量序號設(shè)備名稱型號數(shù)量1空調(diào)4防蚊燈2冰箱53電腦6管理軟件管理軟件名稱設(shè)施設(shè)備情況計算機配備是否聯(lián)網(wǎng)按實際填寫總數(shù)：5人，其中藥學(xué)技術(shù)人員3人。序號姓名學(xué)歷職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位編號1張三大專藥師企業(yè)負(fù)責(zé)人2王五大專藥師質(zhì)量管理人員、處