《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表

1、《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表企業(yè)名稱（公章）：西安XX醫(yī)藥有限公司鳳城一路店隸屬單位（公章）：西安XX醫(yī)藥有限公司（無上級法人單位不填寫）申請日期：xxxx年xx月xx日申請人（簽字、公章）：xxxx年xx月xx日企業(yè)變更前基本情況企業(yè)變更前基本情況企業(yè)名稱西安XX醫(yī)藥有限公司鳳城一路店建立日期2009年注冊地址西安市未央?yún)^(qū)鳳城一路18號倉庫地址無經(jīng)營方式√連鎖□零售經(jīng)營范圍√化學藥制劑√中成藥√生化藥品√抗生素□中藥飲片□中藥材√生物

2、制品（除疫苗）□僅限乙類非處方藥法定代表人執(zhí)業(yè)藥師□是□否執(zhí)業(yè)類別技術(shù)職稱企業(yè)負責人張XX執(zhí)業(yè)藥師√是□否執(zhí)業(yè)類別技術(shù)職稱西藥質(zhì)量負責人李XX執(zhí)業(yè)藥師□是√否執(zhí)業(yè)類別技術(shù)職稱藥師聯(lián)系人馬XX電話131xxxxxxxx郵政編碼710000藥學技術(shù)人員數(shù)職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它人員情況851001201總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫容積驗收養(yǎng)護室面積（只適用連鎖總部）倉庫面積