藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表

1、范本藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)（蓋章）：汕頭市金平區(qū)張三藥店辦公電話：手機(jī)號(hào)碼0754（8xxxxxxxx）傳真電話：0754（8xxxxxxxx）郵政編碼：515041聯(lián)系人：張三填報(bào)說(shuō)明企業(yè)基本情況從業(yè)人員情況欄“職務(wù)或崗位”應(yīng)填寫(xiě)企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗(yàn)收員、處方審核人員、營(yíng)業(yè)員等受理編號(hào)：倉(cāng)庫(kù)地址按實(shí)際填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)方式零售?零售連鎖□許可證編號(hào)發(fā)證日期藥品經(jīng)營(yíng)許可證年月日法定代表人張三職稱(chēng)藥師學(xué)歷大

2、專(zhuān)企業(yè)負(fù)責(zé)人李四職稱(chēng)藥師學(xué)歷大專(zhuān)質(zhì)量負(fù)責(zé)人王五職稱(chēng)藥師學(xué)歷大專(zhuān)證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期GSP認(rèn)證通過(guò)?未通□GSP認(rèn)證證書(shū)年月日經(jīng)營(yíng)范圍按實(shí)際填寫(xiě)營(yíng)業(yè)面積營(yíng)業(yè)用實(shí)際面積平方米；倉(cāng)庫(kù)面積平方米序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量1空調(diào)4防蚊燈2冰箱53電腦6管理軟件管理軟件名稱(chēng)設(shè)施設(shè)備情況計(jì)算機(jī)配備是否聯(lián)網(wǎng)按實(shí)際填寫(xiě)總數(shù)：5人，其中藥學(xué)技術(shù)人員3人。序號(hào)姓名學(xué)歷職稱(chēng)或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位編號(hào)1張三大專(zhuān)藥師企業(yè)負(fù)責(zé)人2王五大專(zhuān)藥師質(zhì)量管理人員、處