申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場查看記錄表

1、申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場查看記錄表被檢查醫(yī)療機構(gòu)名稱：序號查看內(nèi)容查看方法結(jié)果1.1醫(yī)療機構(gòu)地址是否在醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)，是否與申報資料一致現(xiàn)場查看醫(yī)療機構(gòu)地址：1.2《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的有效性查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及衛(wèi)生部門年檢記錄《執(zhí)業(yè)許可證》有效期：許可證號：衛(wèi)生部門年檢是否合格：是□否□1.3醫(yī)務(wù)人員配備情況查看是否配備固定醫(yī)師、專業(yè)藥劑人員和護(hù)士。抽查核對《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》和藥劑人員上崗

2、證醫(yī)師人數(shù)：人；護(hù)士人數(shù)：人醫(yī)務(wù)人員是否均注冊在該醫(yī)療機構(gòu)：是□否□所抽查人員是否具備執(zhí)業(yè)資格：是□否□所抽查人員是否均按規(guī)定參加社保：是□否□1.4開展的主要服務(wù)項目是否屬于基本醫(yī)療保險范圍查看主要服務(wù)項目；已開展科室內(nèi)科□外科□婦產(chǎn)科□兒科□中醫(yī)科□其他：1.5有無與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的管理制度和醫(yī)保專（兼）職工作人員，是否組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策查看內(nèi)部管理制度，抽查醫(yī)保專（兼）職工作人員對醫(yī)保政策是否了解有無醫(yī)保管理制度：有□無

3、□醫(yī)保專（兼）職人員姓名：1.6有無崗位責(zé)任制、財務(wù)管理制度、醫(yī)療管理制度（如首診負(fù)責(zé)制、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、門診就診登記制度等）現(xiàn)場查看崗位責(zé)任制：有□無□財務(wù)制度：有□無□醫(yī)療管理制度：有□無□1.7有無門診清單、處方和住院患者每日清單查看相應(yīng)清單、處方，是否標(biāo)明項目名稱、數(shù)量、單價、金額等住院清單：有□無□住院清單標(biāo)識是否清楚：是□否□門診清單或處方：有□無□門診清單或處方簽字及內(nèi)容是否完整：是□否□1.8有無財

4、務(wù)賬冊及相關(guān)統(tǒng)計表查看財務(wù)賬冊及相關(guān)統(tǒng)計表有□無□1.9藥品購銷存等環(huán)節(jié)的管理現(xiàn)場查看、盤點510種藥品耗材是否建立臺賬：是□否□現(xiàn)場抽查臺賬準(zhǔn)確率為：2.0有無與醫(yī)院級別配套的急救、檢查、檢驗、治療、消毒、轉(zhuǎn)送等相關(guān)基本設(shè)施設(shè)備查看相應(yīng)的各類醫(yī)療服務(wù)登記本（日志）、賬冊、設(shè)備等抽查門診日志是否完整：是□否□醫(yī)療項目服務(wù)臺帳賬：有□無□大型設(shè)備：CT□DR□MRI□彩超□其他大型設(shè)備：2.1有住院床位的，是否有相應(yīng)配套設(shè)施查看床位數(shù)量，

5、是否設(shè)置醫(yī)生辦公室、護(hù)士工作站、配藥室、治療室及相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備、生活設(shè)施、24小時值班制度審批床位數(shù)：張實際開放床位數(shù)：張配套設(shè)施是否齊全：醫(yī)生辦公室□護(hù)士站□配藥室□治療室□其他設(shè)施或制度：2.2口腔?？崎T診配置情況查看牙椅臺數(shù)，有無X光牙片機、藥劑室、牙模室、消毒供應(yīng)室牙椅臺數(shù)：臺是否配置相應(yīng)設(shè)施：X光牙片機□藥劑室□牙模室□消毒供應(yīng)室□其他設(shè)施：2.3功能分區(qū)設(shè)置情況查看有無診斷室、治療室、配藥室、檢查檢驗室、輸液留察室等功能分區(qū)

6、情況：診斷室□治療室□配藥室□檢查檢驗室□輸液留察室□藥房□其他設(shè)施：2.4服務(wù)流程、就診環(huán)境查看醫(yī)院服務(wù)流程是否規(guī)范、環(huán)境是否美觀、服務(wù)標(biāo)識是否清楚、醒目流程規(guī)范：好□一般□差□環(huán)境美觀：好□一般□差□標(biāo)識清楚：好□一般□差□2.5是否向社會公示收費項目和標(biāo)準(zhǔn)查看是否在顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格是□否□2.6提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)病人合理就醫(yī)查看是否設(shè)有咨詢服務(wù)臺，并提供咨詢服務(wù)是否設(shè)有咨詢服務(wù)臺：是□否□2.