江蘇省醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務質量及結算方式的談判研究.pdf

1、研究目的：選取江蘇省甲市、乙市和丙市醫(yī)療質量管理相關領域的專家和學者進行定點醫(yī)院醫(yī)療質量評價指標體系和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生服務質量指標體系的專家咨詢，嘗試構建重要性和可操作性并存的醫(yī)療質量評價指標體系，為醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構進行質量監(jiān)管提供標準和依據(jù)。對江蘇省甲市、乙市和丙市每個市的2家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和2家一級醫(yī)院的醫(yī)療質量和費用情況進行調查和數(shù)據(jù)收集。同時對三個市的醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員和定點醫(yī)療機構代表進行個案和集體

2、訪談了解三個地區(qū)的具體結算方式、醫(yī)療質量情況、結算方式對醫(yī)療質量的影響以及雙方對建立談判機制的態(tài)度和觀點。在以上研究的基礎上探討醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構如何基于實證研究的結果就醫(yī)療質量管理和結算方式內容進行談判，形成長效管理機制。
　　 研究方法：本研究主要采用文獻研究法、德爾菲專家咨詢法、個案訪談、集體訪談、問卷調查以及從醫(yī)院病案室統(tǒng)計報表、醫(yī)保中心信息系統(tǒng)中獲取的數(shù)據(jù)整理等方法收集相關資料，采用規(guī)范分析與實證分析、定性分析

3、與定量分析相結合的方法，在博弈論、談判機制等理論的基礎上進行談判機制研究。對于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，采用Epidata3.1進行數(shù)據(jù)錄入。SPSS17.0和MATLAB7.0軟件進行統(tǒng)計分析，運用描述性分析、卡方檢驗、模糊綜合評價等統(tǒng)計學分析方法。
　　 研究結果：(1)醫(yī)療質量研究中，定點醫(yī)院醫(yī)療質量評價指標體系的專家咨詢結果反映醫(yī)療結果和患者安全的指標的重要性和可操作性指標得分最高；定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生質量評價指標體系的專家咨

4、詢結果反映服務內容指標重要性和可操作性指標得分最高。很多直接反映醫(yī)療結果和患者安全的指標和部分經(jīng)研究證實與醫(yī)療結果高度相關的指標在醫(yī)療機構的質量評價和監(jiān)管中已經(jīng)有應用。而側重反映患者利益的指標目前在醫(yī)療質量監(jiān)管中應用不多，沒有得到足夠的重視，實踐操作中存在很多障礙，認識上還存在較大分歧。一些指標具有統(tǒng)計上的可行性并且與醫(yī)療質量密切相關，但由于現(xiàn)有的醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)中沒有而無法獲得相關數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有的醫(yī)療質量評價內容具有局限性，忽視了醫(yī)學技術

5、發(fā)展帶來的變化和過程管理。(2)結算方式研究中，甲市主要采用按服務項目和按單元結算相結合的方式，對醫(yī)療質量和費用控制效果不明顯。乙市采用的總量控制下按月以收定支下的按病種分值結算目前對費用控制效果較好。丙市的結算方式政策注意向社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜，與醫(yī)療質量的聯(lián)系更為緊密。(3)當前，我國醫(yī)保談判機制的相關理論研究有限。在實踐中，主要在一些條件相對成熟的地區(qū)開展藥品、醫(yī)用器材等部分內容的談判，系統(tǒng)的、完整的談判體系尚未建立。調查地區(qū)醫(yī)保

6、談判主體對談判機制的認識和理解較為有限，醫(yī)保經(jīng)辦機構主要認為談判實力不足，制約因素較多；定點醫(yī)療機構主要認為選出能夠代表定點醫(yī)療機構的談判方較困難，同時談判雙方的談判動力不足。盡管談判機制的建立還存在很多理念和實踐的障礙，但雙方還是傾向于建立一種溝通順暢的合作關系。
　　 研究結論：當前，定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療質量的關注仍集中于結果指標，對過程指標重視程度不夠，雖然認識到從患者角度評價醫(yī)療質量的重要性，但可操作性較差。

7、在實際考核中應用有限，需要進一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的管理制度。各個地區(qū)根據(jù)自身的實際情況會采用不同的結算方式，但總的來說，混合制的結算方式更能兼顧醫(yī)療質量和費用控制。結算方式對醫(yī)療質量的影響是動態(tài)變化的，因此結算方式在相對穩(wěn)定的基礎上需要一定的靈活性。目前，定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保定點管理協(xié)議談判的認識有限，開展動力不足。在推動協(xié)議談判開展過程中，需要配套措施的完善，談判的制定需要綜合考慮醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和