皮膚性病學第九版十三五教材第十四章 皮炎和濕疹課件

1、,作者：馬琳,,單位：首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院,第十四章,皮炎和濕疹,,,,,第一節(jié) 接觸性皮炎,第二節(jié) 特應性皮炎,第三節(jié) 淤積性皮炎,第四節(jié) 濕疹,重點難點,皮炎和濕疹的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷,皮炎和濕疹的治療原則,皮炎和濕疹的病因、發(fā)病機制,接觸性皮炎,第一節(jié),接觸性皮炎（contact dermatitis）是由于接觸某些外源性物質(zhì)后，在皮膚黏膜接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應。可分為刺激性接觸性皮炎和變應性接觸性

2、皮炎。,一、定義,皮膚性病學（第9版）,根據(jù)發(fā)病機制的不同，可將病因分為原發(fā)性刺激物和接觸性致敏物。,二、病因,,常見原發(fā)性刺激物,常見接觸性致敏物及其可能來源,皮膚性病學（第9版）,,1.刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis） 接觸物本身具有強烈刺激性（如接觸強酸、強堿等化學物質(zhì)）或毒性。本類接觸性皮炎的共同特點是：①任何人接觸后均可發(fā)??；②無一定潛伏期；③皮損多限于直接接觸部位，境界清

3、楚；④停止接觸后皮損可消退。,三、發(fā)病機制,皮膚性病學（第9版）,2.變應性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis） 典型的Ⅳ型超敏反應。 接觸物為致敏因子（半抗原，hapten），本身并無刺激性或毒性。初次反應階段（誘導期）約4天→ 二次反應階段（激發(fā)期）24～48小時。本類接觸性皮炎的共同特點是：①有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應，經(jīng)過1～2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)病；②皮損往往呈廣泛

4、性、對稱性分布；③易反復發(fā)作；④皮膚斑貼試驗陽性。,三、發(fā)病機制,皮膚性病學（第9版）,1.急性接觸性皮炎多局限于接觸部位。典型皮損為境界清楚的紅斑，皮損形態(tài)與接觸物有關，其上有丘疹和丘皰疹，嚴重時紅腫明顯并出現(xiàn)水皰和大皰。常自覺瘙癢或灼痛，少數(shù)病情嚴重的患者可有全身癥狀。,四、臨床表現(xiàn),急性接觸性皮炎,皮膚性病學（第9版）,2.慢性接觸性皮炎 接觸物的刺激性較弱或濃度較低。表現(xiàn)為輕度紅斑、丘疹，境界不清楚。長期反復接觸可

5、導致局部皮損慢性化，表現(xiàn)為皮損輕度增生及苔蘚樣變。,四、臨床表現(xiàn),慢性接觸性皮炎,皮膚性病學（第9版）,3.特殊類型接觸性皮炎化妝品皮炎尿布皮炎漆性皮炎 空氣源性接觸性皮炎,四、臨床表現(xiàn),尿布皮炎,皮膚性病學（第9版）,1.診斷主要根據(jù)發(fā)病前接觸史和典型臨床表現(xiàn)進行診。祛除病因后經(jīng)適當處理皮損很快消退也提示本病。斑貼試驗是診斷接觸性皮炎的最簡單、可靠的方法。,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學（第9版）,2.鑒別診斷 鑒別

6、原發(fā)刺激性接觸性皮炎和超敏反應性接觸性皮炎。,五、診斷和鑒別診斷,原發(fā)刺激性接觸性皮炎和超敏反應性接觸性皮炎的鑒別,皮膚性病學（第9版）,1.預防 超敏反應性接觸性皮炎治愈后應盡量避免再次接觸致敏原，以免復發(fā)。2.治療原則 尋找病因、迅速脫離接觸物并積極對癥處理。系統(tǒng)藥物治療：視病情輕重可內(nèi)服抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。外用藥物治療：可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。,六、預防和治療,皮膚性病學（第9版）,特應性皮炎,第

7、二節(jié),特應性皮炎（atopic dermatitis，AD），原稱“異位性皮炎”“遺傳過敏性皮炎”。是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關的慢性炎癥性皮膚病。表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向。常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎?！爱愇恍浴保╝topy）本身的含意是：①常有易患哮喘、過敏性鼻炎、濕疹的家族傾向；②對異種蛋白過敏；③血清中IgE水平升高；④外周血嗜酸性粒細胞增多。,,,0,5,10,15 (歲),特應性皮炎（在大多數(shù)情況下）是特應性進程的第一個表現(xiàn)

8、,過敏進程與年齡相關性,一、概述,過敏進程,皮膚性病學（第9版）,,免疫功能異常,基因,環(huán)境,,,基因易感性皮膚屏障功能障礙,過敏原 接觸過敏原 吸入過敏原 食物過敏原刺激季節(jié)皮膚感染空氣污染吸煙生活習慣,二、病因,皮膚性病學（第9版）,1.嬰兒期（0～2歲）皮疹特點：面頰部瘙癢性紅斑，紅斑基礎上針尖大小的丘疹、丘皰疹，密集成片，皮損呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形成糜爛、滲出和結(jié)痂等，可迅速擴展

9、至其他部位（如頭皮、額、頸、腕及四肢伸側(cè)等）,三、典型臨床表現(xiàn),嬰兒期特異性皮炎,皮膚性病學（第9版）,不同月齡面部皮損的不同表現(xiàn),皮膚性病學（第9版）,輕度特異性皮炎,中度特異性皮炎,重度特異性皮炎,皮膚性病學（第9版）,2.兒童期（2～12歲）皮疹特點：皮損累及四肢屈側(cè)或伸側(cè)，常限于肘窩、腘窩等處，其次為眼瞼、顏面和頸部。皮損暗紅色，滲出較嬰兒期為輕，常伴抓痕等繼發(fā)皮損，久之形成苔蘚樣變。此期瘙癢仍很劇烈，形成“瘙癢-搔抓-瘙癢

10、”的惡性循環(huán)。,三、典型臨床表現(xiàn),兒童期特異性皮炎,皮膚性病學（第9版）,掌紋癥,非特異性手足皮炎,毛周隆起,特應性皮炎：兒童期的特殊體征,皮膚性病學（第9版）,眼瞼濕疹,Dennie-Morgan征伴鼻下裂隙,蒼白臉,特應性皮炎：兒童期的特殊體征,皮膚性病學（第9版）,白色糠疹,口唇皮炎,頸前皺褶,特應性皮炎：兒童期的特殊體征,皮膚性病學（第9版）,3.青年成人期（＞12歲）皮疹特點：好發(fā)于眼周、頸周、肘窩、腘窩、四肢、軀干，某些患

11、者掌跖部位明顯。皮損常表現(xiàn)為局限性苔蘚樣變，有時可呈急性、亞急性濕疹樣改變，部分患者皮損表現(xiàn)為泛發(fā)性干燥丘疹。瘙癢劇烈，搔抓出現(xiàn)血痂、鱗屑及色素沉著等繼發(fā)皮損。,三、典型臨床表現(xiàn),青年成人期特異性皮炎,皮膚性病學（第9版）,（一）必要條件皮膚瘙癢（或父母訴患兒有搔抓或摩擦史）。（二）輔助條件1.2歲以前發(fā)?。?歲以下兒童不適用）。2.屈側(cè)皮膚受累史（包括肘窩、腘窩、踝前、眼周或頸周）。3.有全身皮膚干燥史。4.個人史中有其他

12、過敏性疾病如哮喘或花粉癥，或一級親屬中有過敏性疾病史。5.有可見的身體屈側(cè)皮炎（4歲以下兒童包括頰部/前額和遠端肢體濕疹）。診斷要求具備必要條件，同時至少滿足3個輔助條件。,四、診斷標準——Williams診斷標準 (指南推薦),皮膚性病學（第9版）,五、鑒別診斷,疥瘡銀屑病慢性單純性苔蘚接觸性皮炎,皮膚性病學（第9版）,六、治療進展,,皮膚性病學（第9版）,歐美專家共識：AD 的階梯式治療模式,第1步,第2步,第3步,第4步

13、,頑固、嚴重 AD,中-重度 AD,輕-中度 AD,,,疾病嚴重程度,,,,,,,,,系統(tǒng)治療：細胞色素A或紫外線療法,中-強效糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,弱-中效糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,基礎治療：保濕潤膚劑，避免刺激因素 確定和避免特異觸發(fā)因素,僅有皮膚干燥,皮膚性病學（第9版）,,外用藥物治療,外用糖皮質(zhì)激素制劑：一線藥物外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑其他：合并感染時外用抗生素,,首選方

14、案,皮膚性病學（第9版）,,外用糖皮質(zhì)激素制劑強度分級表,皮膚性病學（第9版）,局部外用糖皮質(zhì)激素（TCS）是特應性皮炎的一線藥物，需從以下幾點選擇:制劑強度：根據(jù)患者年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇足夠強度激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。劑型：軟膏：干燥皮損；乳膏：滲出或糜爛皮損。頻率：早期1～2次/日，炎癥消退后減為1次/日，直至緩解，維持治療。療程：連續(xù)應用≥2周，最長≤6周；然后2天/周維持治療，最長16周。

15、劑量：輕度AD患兒維持治療2～3次/周，嬰兒每月15g，兒童每月30g，青少年或成人每月60～90g，未見系統(tǒng)和局部副作用產(chǎn)生。特殊部位：面、頸、陰囊等皮膚皺褶部，皮膚較薄，經(jīng)皮吸收能力較強，弱效或中效制劑，2次/日， 最長1周，之后采用間斷療法或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑替代治療。,外用糖皮質(zhì)激素注意事項,皮膚性病學（第9版）,多用于面頸部和皺褶部、外用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳、與外用激素聯(lián)合應用或序貫使用及長期維持治療。劑量：通過監(jiān)測

16、患兒血藥濃度穩(wěn)定及安全，建議使用0.03%他克莫司軟膏的最大劑量，2～5歲 （體重＜20 kg）每次1g，6～12歲（體重20～50kg）每次2～4g，13歲以上（體重≥50 kg）是每次5g。不良反應：早期使用時可能有局部燒灼和刺痛等不適。先將藥物冷藏10分鐘，同時皮損處進行冷濕敷，再進行涂抹。再涂抹藥膏后進一步進行冷敷至不適感消失，一般2～3天可耐受。禁忌證：不適用于皮膚有糜爛和潰瘍處。,外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑注意事項,皮

17、膚性病學（第9版）,抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：用于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙者，可選用第一代、第二代抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及肥大細胞膜穩(wěn)定劑等。抗感染治療：有繼發(fā)細菌感染者加用抗生素；繼發(fā)單純皰疹病毒感染時，選擇抗病毒治療。糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物，對于重度-反復難治型的患者可給予，一般足量1～2周，病情控制后，在1～2周內(nèi)減停。免疫抑制劑：病情嚴重而常規(guī)療法不易控制的反復難治型AD患者，可酌情選用環(huán)孢素、硫唑嘌呤

18、等。,AD的系統(tǒng)治療,皮膚性病學（第9版）,紫外線療法：窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1安全有效，光療后注意使用潤膚劑。6歲以下兒童避免全身使用紫外線療法。中醫(yī)中藥：應根據(jù)臨床癥狀和體征，進行辨證施治。心理咨詢：在一些AD患者中，由于精神心理因素是病情加重的刺激因素，此時心理疏導也是重要的治療措施。,AD的其他治療方法,皮膚性病學（第9版）,淤積性皮炎,第三節(jié),淤積性皮炎（stasis dermatitis）又稱靜脈曲張性濕

19、疹，是靜脈曲張綜合征中常見的臨床表現(xiàn)之一，呈急性、亞急性、慢性或復發(fā)性，可伴有潰瘍。,一、定義,皮膚性病學（第9版）,主要與微血管病變和慢性炎癥有關。,二、病因和發(fā)病機制,皮膚性病學（第9版）,多累及下肢靜脈高壓患者。發(fā)病可急可緩。急性者多由深靜脈血栓性靜脈炎引起，多累及中老年女性，表現(xiàn)為下肢迅速腫脹、潮紅、發(fā)熱，淺靜脈曲張并出現(xiàn)濕疹樣皮損。發(fā)病緩慢者開始表現(xiàn)為小腿下1/3輕度水腫，脛前及兩踝附近出現(xiàn)暗褐色色素沉著及斑疹（含鐵血黃

20、素沉積）。繼發(fā)濕疹樣改變可出現(xiàn)急性或慢性皮損。,三、臨床表現(xiàn),淤積性皮炎,皮膚性病學（第9版）,濕疹樣皮損鑒別接觸性皮炎自身敏感性皮炎進行性色素性紫癜性皮病潰瘍鑒別各種可引起小腿潰瘍性疾病,四、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學（第9版）,治療原則：積極治療原發(fā)病，去除引起靜脈高壓的基礎疾病。臥床休息并抬高患肢，可用彈力繃帶等促進靜脈回流。外用藥物治療原則參照皮炎和濕疹。對上述治療無效或反復發(fā)作者，可行曲張靜脈根治術(shù)。,五、

21、預防和治療,皮膚性病學（第9版）,濕疹,第四節(jié),濕疹（eczema）是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反復發(fā)作?？煞譃榧毙浴喖毙院吐詽裾?。,一、定義,皮膚性病學（第9版）,1.內(nèi)部因素 慢性感染病灶（如慢性膽囊炎、扁桃體炎、腸寄生蟲病等）、內(nèi)分泌及代謝改變（如月經(jīng)紊亂、妊娠等）、血液循環(huán)障礙（如小腿靜脈曲張等）、神經(jīng)精神因素、遺傳因素等，后者與個體易感

22、性有關。2.外部因素 本病的發(fā)生可由食物（如魚、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋塵螨等）、生活環(huán)境（如炎熱、干燥等）、動物毛皮、各種化學物質(zhì)（如化妝品、肥皂、合成纖維等）所誘發(fā)或加重。,二、病因和發(fā)病機制,皮膚性病學（第9版）,共同特點：瘙癢，皮損呈多形性濕疹可從任一個階段開始發(fā)病，并向其他階段演變,三、臨床表現(xiàn),皮膚性病學（第9版）,濕疹A：急性；B：慢性；C：亞急性,三、臨床表現(xiàn),皮膚性病學（第9版）,急性,亞急性,慢性

23、,三、臨床表現(xiàn),皮膚性病學（第9版）,汗皰疹,三、臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹,皮膚性病學（第9版）,乳房濕疹,三、臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹,皮膚性病學（第9版）,錢幣狀濕疹,三、臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹,皮膚性病學（第9版）,感染性濕疹樣皮炎,自身敏感性皮炎,三、臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹,皮膚性病學（第9版）,亞急性濕疹,慢性濕疹,四、組織病理學,皮膚性病學（第9版）,1.診斷 主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)：瘙癢劇烈、多形性、對稱性皮損，急性

24、期有滲出傾向，慢性期苔蘚樣變皮損等特征。 2.鑒別診斷要點急性濕疹應與急性接觸性皮炎鑒別慢性濕疹應與慢性單純性苔蘚鑒別手足濕疹應與手足癬鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學（第9版）,急性濕疹與急性接觸性皮炎的鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學（第9版）,慢性濕疹與慢性單純性苔蘚的鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學（第9版）,手足濕疹與手足癬的鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學（第9版）,濕疹的治療原則詳見特應性皮炎章節(jié)。

25、藥物劑型的選擇原則：急性期無滲液或滲出不多者可用糖皮質(zhì)激素霜劑，滲出多者可用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液等冷濕敷消毒、抗炎、收斂。亞急性期可選用糖皮質(zhì)激素乳劑、糊劑。慢性期可選用軟膏、硬膏、涂膜劑；頑固性局限性皮損可局部封包。,六、預防和治療,皮膚性病學（第9版）,接觸性皮炎分為刺激性接觸性皮炎和變應性接觸性皮炎。AD常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎。AD分為嬰兒期、兒童期及青年成人期。AD診斷標準采用Williams診斷標準