病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識考試重點梳理

1、病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識考試重點梳理（最新最全）病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識考試重點梳理（最新最全）第一章第一章病案管理學(xué)概論病案管理學(xué)概論第一節(jié)第一節(jié)病案管理的有關(guān)定義病案管理的有關(guān)定義1、病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時完成的醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄。2、記錄患者健康狀況的記錄可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。3、病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備。4、病案的稱謂已不再

2、是僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。發(fā)達國家在20世紀90年代開始使用這一名稱。5、一份合格的病案能準確回答誰為什么在什么地方怎么樣了，同時保證記錄的完整性、及時性和準確性一份好的病案，除具有完整性、及時性和準確性外，記錄內(nèi)容能夠確定患者身份，支持醫(yī)生的診斷，評判醫(yī)療的合理性一份高質(zhì)量的病案則應(yīng)當包含對病情的分析，甚至當前國內(nèi)外對該疾病的認識，對該疾病檢查及醫(yī)療的措施等6、狹義的病案管理是指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回

3、收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理衛(wèi)生信息管理，指不僅是對病案物理性質(zhì)的管理，而且對病案記錄的內(nèi)容進行深加工，提煉出信息：建立索引系統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息服務(wù)。7、病案管理學(xué)概念：研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運行規(guī)律，是一個實用性的邊緣學(xué)科邊緣學(xué)科。涉及學(xué)科：除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)

4、、統(tǒng)計學(xué)、計算機技術(shù)、相關(guān)專業(yè)和國家政策及法律法規(guī)等。研究對象：病案管理、病案部門組織、專業(yè)技術(shù)、方法和標準。第二節(jié)第二節(jié)病案信息的作用病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資料。病案管理作用通常需要通過對病案資料的統(tǒng)計加工才能發(fā)揮作用。2、病案的醫(yī)療作用主要是備忘備忘。病案對臨床研究與臨床流行病學(xué)研究具有備考備考作用。同樣，在醫(yī)療統(tǒng)計中也是備考作用，教學(xué)教學(xué)，病案作為教學(xué)的優(yōu)點在于它的實踐性。醫(yī)院管理醫(yī)院管理

5、，管理者感興趣的管理信息：門診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、醫(yī)療付費多少、醫(yī)療質(zhì)量高低等。病案在醫(yī)療付款方面的作用是憑證憑證作用。美國1983年開始以相關(guān)疾病診斷分組（DRGs）為標準的預(yù)付收費體制（PPS）。除患者及家屬簽字文件外同，病案記錄本身也是具有法律意義的文件，可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律的憑證憑證。第三節(jié)第三節(jié)病案管理發(fā)展的歷史回顧病案管理發(fā)展的歷史回顧1、我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于3500年前的商代，甲骨文。2、我國最早

6、的病案記錄是公元前200年西漢淳于意的《史記.扁鵲倉公列傳》，記錄了他寫的病案25例，稱為診籍。3、我國病案管理開始于商朝，現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為始。4、世界上第一個病案室是1897年美國波士頓的麻省綜合醫(yī)院，病案管理員為MrsGrace2002年8月2日《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度第二節(jié)第二節(jié)病案委員會的組織和職責(zé)病案委員會的組織和職責(zé)1、依據(jù)是《醫(yī)院評審文件》，二級以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)

7、立病案委員會。2、病案委員會的組織：1）由院長、臨床、醫(yī)技、護理、相關(guān)職能部門的專家及病案科主任組成2）每年至少一至兩次召開會議，有重大問題，可隨時召開3）病案科主任為委員兼秘書，負責(zé)執(zhí)行委員會的決定，定期向委員會匯報工作3、病案委員會的職責(zé)：1）了解病案書寫管理的問題，提出解決方案2）定期聽取工作匯報3）建議制定規(guī)章制度，監(jiān)督實施4）審議變更，形成決議5）審批申報新制定的病案表格6）組織教育培訓(xùn)7）檢查考核病案質(zhì)量8）協(xié)調(diào)病案科與各科

8、室的關(guān)系9）定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作第三節(jié)第三節(jié)病案科的職責(zé)與功能病案科的職責(zé)與功能略第四節(jié)第四節(jié)病案科人員編制病案科人員編制1、人員配置：發(fā)達國家病床與病案管理人員比例10：1~15：1我國：80年代提出100張床需2~3名，每增加100張床則增加一名現(xiàn)在病床與病案管理人員配比不少于100：1，門急診日均診療人次配比不少于100:12、衛(wèi)生信息專業(yè)人員構(gòu)成大于50%3、病案科主任：1）三級醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，大專，高職2）二級醫(yī)院：衛(wèi)

9、生信息管理專業(yè)，中級；非本專業(yè)需中級培訓(xùn)合格2）社區(qū)及基層：衛(wèi)生信息管理專業(yè)，初級第五節(jié)第五節(jié)病案科的設(shè)備病案科的設(shè)備1、病案庫至少應(yīng)有儲存5年以上常用病案的空間，分為活躍庫和非活躍庫2、每1萬份需占庫房地面10~12m2.3、100500張床的活躍庫房面積不少于150300m2，5001000張床的面積不少于5001000m24、病案閱覽室12間，總面積2550m2。每人6m2.工作空間第六節(jié)第六節(jié)病案科管理實施方法病案科管理實施方法

10、第三章第三章病案保護病案保護第一節(jié)第一節(jié)病案保護的意義：提高和保障病案的使用價值，便于開發(fā)醫(yī)療信息資源病案保護的意義：提高和保障病案的使用價值，便于開發(fā)醫(yī)療信息資源第二節(jié)第二節(jié)病案庫房（病案保護的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）病案庫房（病案保護的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）1、建筑原則：1）適用（最基本、最重要）應(yīng)該能保障病案長久保存和方便使用；2）經(jīng)濟3）美觀2、設(shè)計要求：1）選址適宜；2）防止有害氣體和灰塵污染（密封）；3）安全，便于使用（醫(yī)院中心位置）3、保護措施

11、：防水防潮1）屋頂防水：平屋頂為屋面鋪設(shè)防水材料（瀝青油氈卷材）；坡屋頂采用構(gòu)件防水屋頂2）墻窗：勒腳外抹水泥砂漿，排水溝，防潮層3）地面：地下水高于地下庫地坪時，向下滲透的地表水和毛細現(xiàn)象上升的水統(tǒng)稱為無壓水機高于地坪的地下水（有壓水，危害最大），采用混凝土自身防水且內(nèi)表面做防水抹面；地下水低于地下庫地坪時，墻體水泥加瀝青，地面混凝土加防水砂漿；其中架空防潮地面最為適宜4、防火（首位）：耐火等級一級以上（鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)或磚墻與鋼筋混凝